Съемные: 1—3 — Брюкля; 4, 5 — Башаровой с пружинящей наклонной плос-костью, вестибулярной дугой и кламмерами; 6 — для завершения лечения; 7—9 — несъемные аппараты Энгла с межчелюстной тягой в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью (8).
Применение шапочки с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой позволяет устранить привычное выдвижение нижней челюсти. Пользоваться этим приспособлением целесообразно одновременно с аппаратом Брюкля в течение суток, затем аппаратом Брюкля круглосуточно, а приспособлением с внеротовой тягой — 8—10 ч в сутки. В течение недели ребенок должен употреблять размягченную пищу и принимать ее, не снимая аппарата. После вестибулярного отклонения верхних резцов и достижения перекрытия ими нижних наклонную плоскость снимают и рекомендуют пользоваться этим аппаратом около месяца для ретенции достигнутых результатов. Если после перемещения верхних резцов между боковыми зубами сохраняются промежутки, что бывает при лечении мезиального прикуса с глубоким резцовым перекрытием, то следует изготовить ретенционную пластинку для верхней челюсти с кламмерами Адамса или круглыми открытыми кзади на 6 IV ] IV 6.
Небную поверхность перемещенных зубов следует максимально покрыть пластмассой для предупреждения рецидива аномалии. В переднем участке пластинки делают накусочную площадку для нижних резцов с учетом глубины достигнутого резцового перекрытия.
Пациент должен пользоваться аппаратом до тех пор, пока не появятся контакты между боковыми зубами за счет их прорезывания, что способствует устранению глубокого прикуса.
При гнатической форме мезиального прикуса, обусловленного увеличением размеров нижней челюсти, задачами ортодонтического лечения являются задержка ее роста и создание условий для активного роста верхней челюсти.
Несъемный ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса, предложенный в 1988 г. Ф. Я. Хорошилкиной, Ю. М. Малыгиным, Э. А. Вольским, Л. В. Сериковой, Ю. А. Гиоевой, состоит из опорных колец на последние постоянные моляры нижней челюсти, припаянной к ним назубной вестибулярной дуги, передающей давление на боковые зубы нижней челюсти в дистальном направлении, и пружинящего вестибулоорального приспособления, припаянного к опорной дуге, отклоняющего при смыкании зубных рядов передние зубы верхней челюсти в вестибулярном направлении.
При изготовлении такого аппарата предварительно определяют конструктивный прикус, повышая его до устранения обратного резцового перекрытия и достижения смещения нижней челюсти назад, если она была смещена вперед. Кольца готового аппарата фиксируют одновременно на опорных зубах с помощью фосфат или висфатцемента. Необходимо плотное прилегание орального приспособления к небной поверхности перемещаемых зубов, ниже их дентальных бугров. Сжатием изгибов вестибулоорального приспособления одновременно усиливают давление на передние зубы верхней челюсти в вестибулярном направлении и на все зубы нижней челюсти в дистальном направлении
Несъемный ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса (а,б)
В процессе вестибулярного отклонения передних зубов верхней челюсти с целью регулировки высоты прикуса и глубины резцового перекрытия сжимают или разжимают горизонтально расположенные Vобразные изгибы, усиливая или ослабляя по показаниям давление на верхние резцы в вертикальном направлении. Эффект лечения обеспечивается за счет следующих конструктивных особенностей:
1) устройство одночелюстное, но межчелюстного действия;
2) с увеличением опоры аппарата достигается желаемое преимущественное перемещение передних зубов верхней челюсти;
3) несъемный аппарат обеспечивает круглосуточное пользование им, а следовательно, ускоряет лечение;
4) перемещение передних зубов верхней челюсти происходит без гиперкоррекции;
5) вестибулярное отклонение верхних резцов лучше управляется и контролируется за счет сжатия изгибов вестибулооральной дуги;
6) изменения зубоальвеолярной высоты в области передних верхних зубов можно достигнуть сжатием горизонтально направленных V образных изгибов.
Шапочка с подбородочной пращой и внеротовой тягой представляет собой приспособление для задерживания роста нижней челюсти. Внеротовая тяга должна быть направлена от подбородка в сторону суставных отростков, т. е. назад и вверх, .что задерживает рост нижней челюсти и способствует изменению ее формы, в частности уменьшению углов. Внеротовая тяга эффективна при пользовании ею в периоды активного роста нижней челюсти в длину, которые частично совпадают с периодами прорезывания:
1) первых постоянных моляров и резцов;
2) клыков и вторых постоянных моляров;
3) третьих постоянных моляров.
Однако, как отмечалось выше, количественный прирост костной ткани у девочек и мальчиков не совпадает по возрасту, поэтому внеротовую тягу целесообразно назначать девочкам в 5—7 и 10—13 лет, мальчикам — в 5—7 и 12—15 лет. Кроме этих средних сроков, желательно ориентироваться на периоды акселерации роста челюстей и всего организма или его замедление, связанное с индивидуальными особенностями развития.
Для лечения резко выраженных зубоальвеолярных форм мезиального прикуса и особенно гнатических применяют функциональнодействующие аппараты. Модификации этих аппаратов имеют различные названия, подчеркивающие особенности их действия; отличие их друг от друга не всегда значительное. Чаще они представляют собой сочетания элементов ранее известных аппаратов. Положительной стороной таких аппаратов является одновременное воздействие на обе челюсти.
Для вытяжения верхней челюсти вперед и вниз применяют специальные лицевые маски, несъемные аппараты для верхней челюсти и внеротовую тягу.
Двойная пластинка Шварца состоит из двух частей, действующих на обе челюсти при смыкании зубных рядов:
1) пластинки для верхней челюсти с расширяющим винтом и стреловидными кламмерами Шварца (для протрузии верхних зубов применяется лингвальная дуга или пружина); 2) пластинки для нижней челюсти (с целью ретрузии нижних резцов используют вестибулярную дугу, для фиксации аппарата — стреловидные кламмеры Шварца)
1 — двойная пластинка Шварца; 2 — активатор Андрезена — Хойпля; 3 — активатор Бреди и Юнгто; 4 — бионатор Бальтерса III вида; 5 — формирователь прикуса Бимлера группы «с».
Пластинка для нижней челюсти не должна прилегать к язычной поверхности нижних передних зубов и альвеолярного отростка. В ее переднем участке фиксируется жесткий металлический штифт, имеющий направление снизу вверх и спереди назад. При смыкании челюстей штифт скользит по верхней пластинке и передает давление на верхнюю челюсть, что способствует ее росту и мезиальному перемещению зубов, а реактивная сила задерживает рост нижней челюсти.
Клиниколабораторные этапы изготовления пластинок обычные. После определения конструктивного прикуса и установления нижней челюсти в дистальном положении модели челюстей загипсовывают в окклюдаторе. Металлический штифт изготавливают из специальной заготовки, используемой для бюгельной дуги при замещении частичных дефектов зубных рядов, или же отливают из металла (сталь, виталиум и др.). На той части штифта, которую располагают в базисе нижней пластинки, делают насечки для обеспечения наилучшей его фиксации в пластмассе. Можно применить готовые стандартные металлические штифты для двойных пластинок Шварца. В базисе, к которому прилегает штифт, по его форме делают небольшое углубление, сохраняя равномерный слой пластмассы, чтобы предотвратить поломку аппарата.
Аппарат Башаровой функциональномеханического действия представляет собой съемную пластинку для нижней челюсти, не прилегающую к слизистой оболочке альвеолярного отростка в области резцов, клыков и к коронкам этих зубов. В переднем ее участке располагают перекидные металлические ленты (зубные ретракторы) из нержавеющей листовой стали марки 1Х18Н9Т толщиной 0,4 мм, шириной 3—5 мм, длиной 60—70 мм, которые укрепляют в базисе аппарата. Ретракторы, образующие наклонную плоскость, разобщают боковые зубы. Они не должны касаться режущих краев и язычных поверхностей нижних резцов и клыков, отстоят от них на 3 мм. Их концы выводят на губную поверхность нижних резцов и клыков. На свободные концы накладывают ретракционную вестибулярную дугу с Побразными изгибами. Металлические пластины корригируют с учетом перемещения каждого верхнего и нижнего зуба в нужном направлении. Сила мышечных сокращений через пружинящую наклонную плоскость передается на верхние передние зубы и обеспечивает их вестибулярное перемещение, а также на нижние передние зубы в оральном направлении.
Для закрепления результатов лечения мезиального прикуса и дополнительного исправления положения отдельных зубов О. М. Башарова (1971) предложила формирователь прикуса, состоящий из небной пластинки и направляющей плоскости из непрерывного ряда проволочных изгибов. Такую направляющую плоскость изгибают из ортодонтической проволоки сечением 0,6 мм для лечения в периоде временного и 0,8 мм — постоянного прикуса. С помощью щипцовкруглогубцев делают шесть проволочных изгибов; их высота от 5 до 10 мм, ширина от 3 до 4 мм. При показаниях к расширению верхней челюсти к аппарату добавляют винт.
Активатор Андрезена—Xойпля для лечения мезиального прикуса состоит из двух базисных пластинок для верхней и нижней челюстей, соединенных между собой пластмассой в межокклюзионном пространстве. Аппарат имеет следующие отличия от активатора, предназначенного для устранения дистального прикуса. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть максимально перемещают назад, передние зубы устанавливают по возможности в краевом смыкании или их режущие края на одном горизонтальном уровне. Прикус разобщают в переднем участке зубных рядов за счет окклюзионных накладок на нижние боковые зубы. Такие накладки должны соприкасаться с вершинами бугров верхних боковых зубов, но не задерживать их медиальное перемещение. Вестибулярную дугу располагают в области нижних передних зубов. При наличии трем между ними ее активируют в процессе лечения, а пластмассу, прилегающую к язычной поверхности этих зубов, спиливают. Для усиления протрузии верхних резцов к активатору добавляют винт; распил производят секторально. Применяют также протрагирующие пружины или дуги.
Активатор эффективен при лечении мезиального прикуса при малом обратном резцовом перекрытии (до 1,5 мм) или при открытом прикусе, сочетающемся с вредной привычкой сосания языка или прокладывания его между зубными рядами в области дефекта. В последнем случае применяют также вертикально направленную внеротовую тягу (шапочка с подбородочной пращой и резиновой тягой). Длительное пользование таким активатором может привести к увеличению резцового перекрытия, поэтому по мере перемещения верхних передних зубов окклюзионные накладки спиливают.
Активатор применяют и для устранения перекрестного прикуса.
При несоответствии в положении боковых зубов (сужение верхнего зубного ряда и расширение нижнего) к активатору добавляют приспособления, перемещающие боковые зубы.При этом окклюзионные накладки сохраняют на стороне правильно сформированного прикуса и спиливают на противоположной стороне. Нормализация прикуса происходит за счет исправления положения нижней челюсти, расположения зубов, развития суставного отростка и ветви нижней челюсти на стороне деформации.
