Физикохимические свойства и фармакокинетика. Натрия оксибутират представляет собой натриевую соль гаммаоксимасляной кислоты, относящуюся к классу оксикарбоновых кислот жирного ряда. Выпускается отечественной промышленностью в ампулах по 10 мл 20% раствора, хорошо переносимого при любом способе введения в организм (внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь).
Являясь фактически энергетическим субстратом, натрия оксибутират включается в метаболизм и после соответствующих преобразований выводится преимущественно легкими в виде углекислого газа [Лабори Г., 1974]. Только 5% его в первые 8 ч после введения выделяется с мочой. При внутривенном введении натрия оксибутирата в дозе 100 мг/кг максимальная концентрация его в крови достигается к 15й минуте. При приеме внутрь этот срок удлиняется до 1,5 ч. Через 24 ч препарат перестает определяться в крови [Лебеденко В.Я., 1972].
Методика анестезии. Важным условием успешного проведения анестезии натрия оксибутиратом является полноценная преднаркозная подготовка включением психотропного, анальгетического и ваголитического компонентов для смягчения присущих ему побочных эффектов.
Более чем двадцатилетний клинический опыт показал нецелесообразность применения натрия оксибутирата для моноанестезии.
Для вводной и поддержания анестезии натрия оксибутират вводят в дозе 70100 мг/кг внутривенно медленно, лучше капельно. Во избежание нежелательных побочных эффектов (судороги, рвота) всю дозу можно развести в 50 мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида и ввести в течение 5 мин. Сократить время индукции до 1—2 мин и избежать побочных эффектов можно, применяя натрия оксибутират в дозе 40—100 мг/кг в сочетании с барбитуратами короткого действия (тиопенталнатрий в дозе 2—6 мг/кг) или пропанидидом (см выше).
У физически крепких людей трудно достичь стабильной нейровегетативной защиты во время интубации трахеи и оперативного вмешательства даже при комбинации натрия оксибутирата (в любых дозах) с другими внутривенными, ингаляционными анестетиками и наркотическими анальгетиками, что связано со своеобразными механизмами центрального действия препарата (см. ниже), поэтому в широкой анестезиологической практике этот вид анестезии практически не применяется. Напротив, у пожилых и ослабленных больных, особенно с нарушением функции паренхиматозных органов и интоксикациями, поддержание анестезии натрия оксибутиратом в дозе 50—70 мг/(кг*ч) в сочетании с закисью азота и малыми дозами фентанила — 1—2 мкг/(кгч) — имеет преимущество перед всеми другими видами общей анестезии, поскольку отсутствуют токсичность и депрессия кровообращения. Методики введения натрия оксибутирата внутримышечно, ректально и внутрь описаны в соответствующих разделах.
Клиническая и электроэнцефалографическая картина общей анестезии. Наркотическое состояние развивается после длительного латентного периода (10—15 мин), тогда как изменения ЭЭГ возникают через 3—5 мин от начала введения натрия оксибутирата и проявляются доминированием генерализованного гиперсинхронного аритма — ритма спокойного бодрствования (рис. 14.2), сочетающегося с развитием седативного эффекта и психомоторного покоя. Это свойство натрия оксибутирата можно использовать для преднаркозной подготовки, особенно в детской анестезиологии, вводя препарат в палате внутрь или ректально и достигая дремотного состояния и полного устранения страха перед операцией.
Сон наступает тогда, когда на ЭКГ начинает преобладать высокоамплитудная медленная активность (1—3 Гц), нередко сочетающаяся с элементами, характерными для малого судорожного припадка, пик—волна, быстрая волна—медленная волна (аналогично III стадии общей анестезии пропанидидом) В этом периоде при моноанестезии натрия оксибутиратом клинически отчетливо выражены судорожные явления, нарушения ритма дыхания, возможно непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Стадия возбуждения особенно резко выражена при быстром введении препарата и может быть сведена к минимуму при медленном его введении По мере нарастания концентрации препарата в крови наступает стабилизация анестезии. При этом на ЭЭГ преобладают гигантские медленные волны частотой 0,5—2 Гц (по типу IV стадии при барбитуровой и пропанидидовой общей анестезии), что клинически проявляется ритмичным глубоким дыханием, стабильным артериальным давлением и тенденцией к брадикардии. Продолжительность анестезии на таком уровне составляет от 1 до 1,5 ч. Более глубокие уровни развиваются при дозах натрия оксибутирата свыше 150 мг/кг, которые в настоящее время практически не применяются, поскольку даже при таких дозах общая анестезия, достаточная для выполнения оперативною вмешательства, не достигается, а наркотическое состояние становится неуправляемым и продолжается несколько часов. Характерно, что при резкой депрессии биоэлектрической активности мозга с зонами изоэлектрического «молчания» до 10—15 с не происходит существенного угнетения кровообращения и дыхания.
Таким образом, типичными чертами использования натрия оксибутирата являются начальная фаза психомоторного успокоения, последующая отчетливо выраженная клинически и элекфоэнцефалографически стадия возбуждения ЦНС, отсутствие полноценной общей анестезии и сохранение функции жизненно важных центров ЦНС даже при глубоком наркотическом состоянии Учет этих особенностей действий натрия оксибутирата необходим для правильного выбора показаний и методики применения препарата.
Рис. 14.2. Электроэнцефалографические стадии наркоза натрия оксибутиратом.
А — фаза генерализации гиперсинхронного аритма; I — стадия увеличения амплитуды и замедления фоновой активности до 6—10 Гц; II — стадия пароксизмов высокоамплитудных гиперсинхронных волн частотой 2,5—4 Гц с элементами судорожной активности «быстрая волна — медленная волна», III — стадия генерализованной гиперсинхронной (150—200 мкВ) активности частотой 1,5—4 Гц, IV—стадия высокоамплитудных медленных волн частотой 0,5—3 Гц с периодическим снижением амплитуды ЭЭГ до уровня изоэлектрической линии; V — стадия «немых зон» длительностью до 5 с с короткими вспышками медленных волн, имеющих амплитуду 30—100 мкВ, VI — стадия «немых зон» длительностью 10 с и более, дальнейшее уменьшение амплитуды биопотенциалов до 10—30 мкВ и укорочение периодов активности до 1—2 с
Действие на организм. Присущие натрия оксибутирату свойства имеют центральное происхождение. Механизмы центрального действия этого препарата наиболее полно освещены в работах М.И. Кузина и соавт. (1978), В.И. Сачкова и соавт., Н.А. Осиповой (1988), W.Winters и соавт., Согласно этим клиникоэкспериментальным исследованиям, основной эффект натрия оксибутирата развивается вторично, после стадии судорожного возбуждения ЦНС, особенно ярко выраженного при быстром введении препарата в чистом виде без предварительной медикаментозной подготовки. С этой фазой связаны преходящие расстройства ритма дыхания и замедление ритма сердца При введении натрия оксибутирата происходят стимуляция диуреза и снижение уровни калия в плазме крови, что в сочетании с характерными изменениями деятельности сердца и дыхания укладывается в картину активизации определенных отделов гипоталамуса, являющегося центром вегетативной регуляции. Специфическими анальгетическими свойствами натрия оксибутират не обладает. Более того, некоторые исследователи [Беляков В.А. и др., 1978] указывают на усиление под действием натрия оксибутирата нисходящих активизирующих влияний на сердечнососудистую систему, чем объясняется развитие интраоперационной некупирующейся артериальной гипертензии. Это требует комбинации натрия оксибутирата с другими общими анестетиками, но и при этом условии у обычного контингента больных трудно добиться стабилизации гемодинамических показателей.
Благодаря своей метаболической природе натрия оксибутират лишен токсических свойств и поэтому безопасен даже при недостаточности функций жизненно важных органов и систем, в том числе при печеночной и почечной недостаточности. Более того, он способен улучшать течение указанных патологических процессов, так как обладает свойствами антигипоксанта, способствуя повышению устойчивости сердца, мозга и печени к гипоксии и другим вредным воздействиям за счет предупреждения нарушения функции ферментных систем и повышения использования глюкозы [Михайлович В.А., 1977; Долгих В. Т., Меерсон Ф. 3., 1982].
Показания. Натрия оксибутират, мало пригодный для рутинной анестезиологической практики, по специальным показаниям применяется в анестезиологии и реаниматологии. К числу таких специальных показаний в анестезиологии принадлежат всевозможные критические состояния, обусловленные недостаточностью функции жизненно важных органов, тяжелыми интоксикациями, гипоксией (геморрагический шок, печеночная и почечная недостаточность, разлитой перитонит), требующие оперативного вмешательства. В отличие от других общих анестетиков натрия оксибутират в этих случаях не только не является дополнительным повреждающим фактором, но оказывает лечебное действие и увеличивает выживаемость организма за счет повышения устойчивости к гипоксии и ацидозу, стабилизации кровообращения и уменьшения выраженности гиперкалиемии. У крайне тяжело больных, находящихся в коматозном состоянии, достаточно применения натрия оксибутирата (60—70 мг/кг) как единственного компонента анестезиологического пособия.
В реаниматологии натрия оксибутират применяется в малых дозах (по 30— 50 мг/кг несколько раз в сутки) как средство повышения выживаемости, восстановления функций ЦНС в постреанимационном периоде и как противосудорожное средство, в том числе при нефропатии беременных ввиду полной безвредности для плода.
