Среди множества остеопластических материалов предпочтительными, согласно имеющемуся у нас опыту, являются два класса остеопластиков, а именно: препараты синтетического гидроксиапатита (ГА), в том числе колла-генсодержащие, и натуральный ГА — депротеинизирован-ная кость. ГА — широко применяемый в хирургической практике материал. Известно, что он образует достаточно прочную химическую связь с костью (bone-bonding) за счет активизации остеогенных клеток, в частности остеобластов.
Искусственный ГА практически безупречен, так как его негативные свойства минимальны. Комбинация ГА с коллагеном позволяет восполнить дефицит не только минерального вещества в костном дефекте, но и коллагена. Консистенция материала дает возможность использовать его дополнительно в качестве пролонгированного носителя антибактериальных препаратов, подложки для клеточных культур, применяемых с целью тканевого строительства. Еще одним плюсом этой группы материалов является их невысокая стоимость.
В отделении пародонтологии ЦНИИС была изучена цитотоксичность 11 остеопластических препаратов отечественного производства по отношению к клеточной культуре человеческих фибробластов М-22. Изучались материалы фирм «Полистом» и «Интермедапатит»:
1. Гапкол.
2. Гапкол-Л.
3. Гапкол-ЛМ.
4. Колапол КП-2.
5. Колапол КП-2Л.
6. Гидроксиапол ГАП-85д.
7. КоллапАн-Г.
8. КоллапАн-Д.
9. КоллапАн-К.
10. КоллапАн-Л.
11. КоллапАн-М.
Эксперименты проводили на базе Института полиомиелита и вирусного энцефалита им. М. П. Чумакова РАМН под руководством проф. Л. Л. Мироновой.
Суть эксперимента состояла в том, что каждый из испытуемых материалов помещали в стерильную емкость, затем туда вносили суспензию диплоидных клеток человека, а о действии испытуемых образцов материалов на фибробласты судили по динамике формирования монослоя фибробластов, количеству клеточных элементов в популяции растущей культуры, развитию дегенеративных изменений в клетках и возможности проведения последующих пассажей.
Оказалось, что через рис 39. Вид монослоя фибро-4 сут тонкий монослои был бластов под микроскопом (х40) сформирован только с КоллапАн-Г и -М.
В остальных пробирках образовалась лишь сеть фибробластов разной плотности, что свидетельствовало о цитоток-сичности изучаемых материалов в отношении культуры фибробластов. На этом основании и определена возможность применения КоллапАн-Г и -М в качестве носителя клеточной культуры, содержащей щелочной фактор роста фибробластов, стимулирующий остеоре-генерацию.
При рассмотрении второго класса используемых нами остеопла-стических материалов, а именно натуральных ГА, безальтернативным материалом оказывается Bio-Oss spongiosa фирмы Ge- istlich, а также мембрана HPT Bio-Gide, наиболее Рис. 40. Пакет с КоллапАн-Г приспособленная для совместного применения с этим остеопластическим материалом (рис. 42-44).
Рис. 42. Различные расфасовки Bio-Oss spongiosa по размеру частиц и объему материала
Рис. 43. Структура Bio-Oss spongiosa под микроскопом
Рис. 44. Резорбируемая мембрана HPT Bio-Gide
Принято, что принцип работы тканевых трансплантатов основан на остеокондукции или остеоиндукции. Остеокондукция — это свойство материала служить каркасом для вновь образующейся костной ткани [Reddiet et al, 1987]. Остеоиндукция — это способность материала трансформировать недифференцированные мезенхимальные клетки в остеобласты [Reddi, 1981; Reddi et al, 1987]. Мы придерживаемся того мнения, что все же проявляющаяся остеоиндукция оказывается не первичной, а вторичной — не более чем результат успешного противовоспалительного лечения в совокупности с лоскутной операцией, в силу чего использованный материал полностью выполняет свою кондуктивную функцию и обеспечивает возможность реализации регенеративного потенциала многочисленных зон роста, исходящих из длительно сохраняющихся сгустков собственной крови.
В частности, это относится и к такому материалу, как Bio-Oss. Результаты, полученные [Schwarts Z., Weesner Т., 2000] при исследовании белковых фракций, оставшихся после деминерализации материала, обнаружили наличие в материале таких факторов роста, как bTGF и ВМР-2. На этом основании авторы предложили рассматривать его как остеоиндуктор. Мы все же не склонны разделять это мнение: хотя бы потому, что факторы роста имеют многочисленные источники, они в обязательном порядке находятся в составе кровяного сгустка и при желании всегда могут быть там обнаружены.
Препарат Bio-Oss является неорганической матрицей из бычьей кости, из которой удалены практически все органические компоненты. Его система взаимосвязанных макро- и микропор формирует структуру, напоминающую губчатое вещество кости. Это способствует реваску-ляризации материала: через 6 мес. в микропространствах определяются мелкие капилляры, мезенхимальные клетки. Остеобласты проникают в гаверсовы каналы и через 18 мес. заполняют их костью (рис. 45). Костеобразование начинается на его поверхности и приводит к включению материала в плотную костную ткань. После завершения формирования кости Bio-Oss подвергается медленной резорбции, которая может длиться от 20 [Wallace S. S., Fro-um S. J., 1996] до 44 мес. [Avera S. P., 1997].
Рис. 45. Преобразование
Bio-Oss spongiosa в костную
ткань реципиента:
А — имплантация материала в костный дефект; Б — прорастание имплантированного материала кровеносными сосудами; В — замещение Bio-Oss spongiosa собственной костной тканью
Прежде чем перейти к реконструктивным вариантам хирургического лечения заболеваний пародонта, а именно HPT, хотелось бы обратить внимание на появившееся поколение пациентов с дефицитом жевательной нагрузки.
Ни для кого не является секретом, что именно жевательная нагрузка в период сменного прикуса является фактором, стимулирующим ростковые зоны челюстей. Урбанизация, изменение пищевого рациона на более мягкую, технологически переработанную пищу приводят к значительному снижению нагрузки на челюстные кости, и следовательно, на уменьшение челюстных костей как в размерах, так и по соотношению таких составляющих, как компактная пластинка — губчатое вещество (в сторону уменьшения количества и качества компактной пластинки).
Клинически такие пациенты имеют скученность зубов (в силу несоответствия размера челюстей и размера зубов). При недоразвитии вестибулярных замыкательных пластинок у них может отмечаться симптом «стиральной доски», когда корни зубов пальпируются через слизистую оболочку полости рта. При недоразвитии компактных пластинок с вестибулярных поверхностей челюстей зона прикрепленной кератинизированной десны, как правило, не выполняет своей функциональной роли. В таких случаях у одного и того же пациента налицо сразу несколько пародонто-патогенных этиологических факторов: скученность зубов, неудовлетворительная гигиена полости рта, множественные супраконтакты, мелкое преддверие полости рта, неадекватный костный субстрат челюстей (рис. 46-49).
Рис. 46. Пациент с дефицитом жевательной нагрузки, скученностью зубов во фронтальном отделе обеих челюстей, множественными супраконтактами, недоразвитием вестибулярной костной пластинки (симптом «стиральной доски»), мелким преддверием полости рта
Рис. 47. Ортопантомограмма того же пациента. Отмечается тесное положение зубов, дистопированные и ретинированные 28 и 38 зубы
Рис. 48. Компьютерная томограмма верхней челюсти. При сохранении костного субстрата во фронтальном отделе отсутствует вестибулярная костная пластинка в жевательных отделах
Рис. 49. Компьютерная томограмма нижней челюсти. Отсутствует вестибулярная костная пластинка, визуализированы костные дефекты.
