Препарирование полости является важным этапом лечения кариеса зубов, так как только правильное его про-ведение исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы.
? Основной принцип, которым следует руководствоваться при препарировании кариозной полости, — полное иссечение патологически измененных тканей и щадящее отношение к непораженным кариесом эмали и дентину.
При препарировании твердых тканей зуба обычно руководствуются классификацией Блека, согласно которой кариозные полости подразделяются на 5 классов
Классификация кариозных полостей по Блеку.
а — I класса; б — II класса; в — III класса; г — IV класса; д — V класса.
Классификация кариозных полостей по Блеку
Класс I: полости в области фиссур и естественных углублений (малых и больших коренных зубов, резцов);
класс II: полости, расположенные на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов;
класс III: полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края;
класс IV: кариес проксимальных поверхностей резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки;
класс V: полости в области шеек всех групп зубов.
Независимо от локализации кариозной полости существуют общие принципы препарирования твердых тканей зуба, которые сводятся к обезболиванию, «раскрытию» ка-риозной полости, расширению полости (удалению размягченного и пигментированного дентина) и формированию ее.
Обезболивание достигается путем местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой) с применением препаратов лидокаинового ряда (мелокаин, ксилокаин, ультракаин и др.).
Иногда у больного страх перед лечением оказывает очень большое влияние на психику. С целью устранения страха больному назначают транквилизаторы или комбинацию этих препаратов с обезболивающими средствами.
По показаниям лечение может проводиться под газовым или внутривенным наркозом (закись азота, фторотан, сомбревин и др.). Указанные виды обезболивания до стадии анестезии (при сохранении сознания и ориентации больного в окружающей обстановке) могут проводиться и в амбулаторных условиях, но специально подготовленными врача-ми-анестезиологами.
Первый этап препарирования кариозной полости заключается в ее «раскрытии», для чего удаляют нависающие края эмали, не имеющие под собой дентина. Сохранение эмали без неповрежденного подлежащего дентина не допускается. Для иссечения нависающей эмали лучше пользоваться шаровидным или фиссурным бором с алмазным покрытием. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными.
В случае препарирования кариозной полости II класса (расположенной на контактной поверхности малых и больших коренных зубов) нередко доступ создается с неповрежденной жевательной поверхности. Для этого приходится удалять часть неповрежденных тканей.
Второй этап препарирования полости ставит целью удалить размягченный и пигментированный дентин. Распавшиеся ткани и размягченный дентин удаляют экскаватором, а пигментированный — шаровидным бором. В некоторых случаях, при глубокой кариозной полости, допускается сохранение твердого пигментированного дентина.
Третьим, завершающим, этапом препарирования полости является ее формирование. Этот этап ставит целью создание оптимальных условий для фиксации пломбы. Особенности формирования полости во многом определяются локализацией патологического процесса и групповой принадлежности зуба.
Общими правилами для препарирования всех полостей являются следующие:
? переход дна полости (поверхность, обращенная к пуль
пе) к боковой стенке должен быть под прямым углом;
А переход одной стенки в другую должен быть под углом-(исключение составляют полости V класса);
? края эмали должны быть ровными и гладкими.
Форма полости каждого из пяти классов имеет свои особенности. В частности, форма полости I класса во многом зависит от препарируемого зуба (премоляр, моляр, резец), но чаще всего определяется особенностями тех естественных углублений, в которых происходит разрушение тканей зуба. С учетом сказанного сформированная полость может быть цилиндрической, в виде треугольника, четырехугольника, ромба, крестообразной и т. д. (рис.).
При препарировании кариозной полости на жевательной поверхности больших и малых коренных зубов, как правило, необходимо раскрывать всю фиссуру. При наличии кариозной полости на щечной поверхности моляра (слепая ямка) и в фиссурах жевательной поверхности полости могут быть объединены в одну (рис). В случае локализации кариозного поражения в слепых ямках небных поверхностей вторых верхних резцов и щечной поверхности первых нижних больших коренных зубов создаются полости цилиндрической формы.
Форма полости II класса (контактные поверхности малых и больших коренных зубов) может иметь несколько разновидностей. В тех случаях, когда полость локализуется на контактной поверхности и отсутствует соседний зуб (промежуток между зубами обеспечивает хороший доступ к кариозной полости), ее можно формировать без выведения на жевательную поверхность. При наличии рядом стоящих зубов, когда обработка кариозной полости затруднена или вообще невозможна, доступ к ней создается через жевательную поверхность (рис. ). Алмазным или твердосплавным бором снимают эмаль, а затем и дентин для создания доступа к кариозной полости. В дальнейшем производят препарирование кариозной полости по всем правилам: раскрывают полость, расширяют ее и формируют. Особенностью препарирования полости II класса является создание дополнительной площадки, что необходимо для обеспечения надежной фиксации пломбы. Дополнительная площадка формируется в пределах дентина с площадью ‘/4—’/. всей жевательной поверхности (рис. ). Дополнительная площадка меньших размеров не обеспечивает фиксации пломбы.
. Виды полостей I класса, а — на жевательной поверхности большого коренного зуба; б — на язычной поверхности резца;
При одновременном поражении кариесом передней и задней поверхности малых и больших коренных зубов полости контактных поверхностей могут быть соединены общей площадкой, созданной на жевательной поверхности (рис.). При создании дополнительной полости ее дно должно быть под прямым углом к дну основной полости. Очень важно, чтобы придесневой край основной полости имел ровную поверхность. Достигается это путем обработки нижнего края бором формы обратного конуса (обратно-конусовидный бор). При наличии гипертрофированного десневого сосочка, который частично заполняет кариозную полость, прежде чем приступить к препарированию полости, следует провести коррекцию десневого края (убрать разросшийся десневой сосочек).
Формы полости III класса имеют несколько разновидностей, что обусловлено локализацией и распространенностью участка поражения. Если поражена контактная повер-хность клыка или резца и имеется хороший доступ к очагу поражения, то полость формируют треугольной формы, что соответствует участку поражения (рис.). В тех же случаях, когда зубы расположены плотно и доступ к кариозной полости отсутствует, вначале создают доступ. С этой целью с язычной поверхности удаляют эмаль и дентин соответственно очагу поражения, а затем расширяют и формируют полость. Неповрежденную эмаль с губной поверхности при этом необходимо сохранить.
Если в процессе развития кариозного процесса разрушена не только контактная, но и вестибулярная и язычная поверхности, то создаются сообщающиеся полости.
Виды полости III класса.
При формировании полостей IV класса, кроме основной полости, сформированной в виде треугольника, создают дополнительную, которая должна занимать не менее ‘/4 небной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина.
Полости V класса формируют в виде овала . Важно, чтобы стенка полости и ее дно находились под прямым углом, что достигается применением обратно-конусовидного бора.
В целях улучшения условий для фиксации пломбы в по-лостях III, IV и V классов нередко создаются ретенционные пункты в виде насечек на боковых стенках полости.