Методики второй группы — это вмешательства, на-правленные на устранение мукогингивальных проблем, которые возникают вследствие нарушения формирования преддверия полости рта и, в свою очередь, оказывают негативное влияние на состояние пародонта:
1) пластика уздечек и тяжей (френулопластика по Лимбергу и Гликману);
2) вестибулопластика (по Кларку, по Эдлану—Мейхеру, туннельная методика);
3) операции по устранению рецессии (перемещенные лоскуты на ножке: коронарный, латеральный, субэпителиальный нёбный лоскут).
До принятия решения о необходимости проведения перечисленных вмешательств следует еще раз повторить определение понятия анаболической и косметической нормы мукогингивальных соотношений и на этом основании уточнить состояние мягких тканей преддверия полости рта, которые требуют хирургической коррекции.
Уточнение параметров нормы тканевых структур необходимо не только для их восстановления в ходе операции, но и для выбора методик проведения самих операций. В первую очередь это касается формирования лоскутов, проведения разрезов, имеющихся объемов тканевых структур, так как именно перечисленные параметры позволяют не только оценить реально клиническое состояние, но и определить границы возможностей (либо даже невозможностей) их коррекции. Последний факт в ряде случаев особенно значим.
Одними из первых серьезное внимание этой проблеме стали уделять Н. М. Goldman и D. W. Cohen [1979], в первую очередь с точки зрения того, каковы должны быть параметры, т. е. ширина зоны прикрепленной десны, при которой она сможет активно противостоять перечисленным видам механических воздействий и предупредить рецессии (одиночные или множественные) десны.
Собственно, в связи с этим и последовали различные градации (в основном ширины) зоны кератинизированной десны с определением ее функциональных качеств: достаточная, удовлетворительная, недостаточная. Разброс указанных характеристик оказался колоссальным — от 10 до 1 мм.
Такое разнообразие взглядов и аргументов, с одной стороны, объяснимо, а с другой — достаточно бессмысленно: в каждом случае следует принимать во внимание не только ширину прикрепленной десны, но и ее толщину и состояние надкостницы (рис. 76, 77).
Кроме того, необходимо учитывать архитектонику костных структур челюстей, морфологию корней зубов, толщину костных структур над ними, анатомическую форму зубов, наличие на их коронковой части патогенных формирований (эмалевых капель, бороздок). И, конечно же, без учета индивидуальных мышечных структур, их силы и формы взаимодействия с этой защитной кератинизированной зоны едва ли следует пытаться сформировать единые для всех случаев критерии.
Рис. 76. Отсутствие прикрепленной десны привело к формированию генерализованных рецессии
Рис. 77. Дно ПК располагается ниже зоны слизисто-десневого прикрепления. При оттягивании губы десна отходит от зубов
Поэтому мы в своей практике убедились, что главным критерием состоятельности зоны прикрепленной десны является отсутствие ее ишемизации при внешних воздействиях — отведение губ, языка (не говоря уже о смещении десневого края) — независимо от ширины.
Основной задачей мукопластических манипуляций является создание достаточной ширины зоны прикрепленной (кератинизированной) десны в целях последующего устранения рецессии и карманов, выходящих за границу слизисто-десневого соединения, а также устранения натяжения десневого края под действием мышц языка, губ, щек, уздечек.
