Изготовление индивидуальных колец на опорные моляры, припаивание или приваривание к ним замковтрубок или подбор стандартных колец. Стандартные кольца на опорные моляры, выпускаемые фирмой «Кассис», недостаточно эффективны. В связи с этим в клинической практике их изготавливают из индивидуально отштампованных стальных коронок на зубы. Для раздвижения опорных зубов используют сепарационные бронзоалюминиевые лигатуры диаметром 0,2 мм, которые устанавливают на 1—2 нед. Ошибки состоят в нарушении последовательности наложения сепарационных лигатур
(рис.20.12).
1 — этапы ошибочного наложения повязки с мезиальной стороны моляра при прорезывании вторых постоянных моляров; 2, 3 — правильное наложение повязки с дистальной, а затем с мезиальной стороны; 4 — неправильное придесневое расположение концов лигатурных повязок; 5 — гантелевидные прокладки.
Сначала следует установить лигатуру между зубом, избранным для опоры и позади стоящим, а затем между ним и впереди стоящим. Попытка провести лигатуру с дистальной стороны зуба, если уже установлена лигатура с мезиальной его стороны, не всегда бывает успешной, особенно в случаях частичного прорезывания коронок вторых постоянных моляров
(рис. 20.13).
Прокалывание слизистой оболочки при проведении лигатуры между зубами недопустимо, так как при закручивании лигатуры возникают боль, травма и воспалительный процесс. Избежать такого осложнения можно, изогнув полукругом конец лигатуры перед ее проведением между зубами.
Скручивать лигатуру следует плоскогубцами или иглодержателем, концы которых устанавливают на расстоянии 7 мм от жевательной поверхности моляров. Излишки проволоки отрезают, отступя 5,5—6 мм от начала скрученной проволоки, укладывают в продольную борозду жевательной поверхности моляра и прижимают к ней. Не следует располагать скрученный конец с вестибулярной стороны зуба. Такая лигатурная повязка не обеспечивает эффективного раздвижения зубов.
На опорные моляры для фиксации концов назубных дуг надевают металлические кольца, к которым припаяны или приварены трубки для фиксации концов назубных дуг. Коронки изготавливают путем штамповки из стандартных металлических гильз. Для ортодонтических целей желательно использовать тонкие гильзы (0,18 мм). После изготовления коронки, припаивания или приваривания трубок и по показаниям крючков с оральной поверхности коронки ее отбеливают, после чего обрезают, превращая в кольцо. При примерке колец следят, чтобы они не препятствовали смыканию зубных рядов. Оставляют небольшие окклюзионные накладки в области фиссур, чтобы кольца не смещались в сторону десневого края. Превращать коронку в кольцо до примерки на соответствующих зубах нежелательно, поскольку во время примерки, пайки, термообработки, шлифовки и полировки кольцо может деформироваться. Примерку коронок проводят после раздвигания зубов с помощью сепарационных лигатур. Если после потери одной или двух лигатур зубы сблизились, то при примерке коронок и последующем укреплении колец на зубах с помощью фосфатили висфатцемента недопустимо укорачивать границы колец с проксимальных сторон или истончать металл, расположенный между зубами, путем его опиливания. Такие ошибки приводят к расцементировке колец в связи с их недостаточным охватыванием зуба, а также к перелому кольца в области истонченного металла. К опорным кольцам на моляры важно правильно приварить или припаять трубки с целью фиксации концов назубных дуг.
Выпускают замкитрубки на опорные постоянные первые или вторые моляры правой и левой стороны обеих челюстей. Крючок на трубке должен находиться ближе к мезиальной поверхности зуба, быть открытым кзади и приближаться к десневому краю, а не к жевательной поверхности зуба
(рис. 20.14). Его используют для укрепления одно и межчелюстной тяги. Ошибка состоит в неправильном расположении крючка. Если используют трубку, предназначенную для моляра верхней челюсти, и укрепляют ее на моляре нижней челюсти на той же стороне, то крючок будет открыт кпереди, а не кзади. Следовательно, он непригоден для наложения одно и межчелюстной тяги. Аналогичная ошибка наблюдается в случае, если трубка с крючком с правого моляра укреплена на левом моляре или с левого моляра на правом той же челюсти (верхней или нижней). Допустимо укреплять трубку с правого моляра верхней челюсти на левом моляре нижней и елевого моляра верхней челюсти на правом моляре нижней.
Трубка не должна препятствовать смыканию зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях, чтобы не расцементировалось кольцо и не наступила перегрузка пародонта опорных зубов. До укрепления кольца на зубе важно проверить возможность введения конца дуги в трубку и уточнить, не травмирует ли крючок, укрепленный на трубке, слизистую оболочку десны и альвеолярного отростка. В случае необходимости его следует отогнуть. Если щеки травмируются концами трубок, то их укорачивают, опиливают карборундовой головкой и полируют резиновым диском.
Особое внимание уделяют расположению трубок в мезиодистальном, вертикальном и трансверсальном направлениях
(рис. 20.15). Неправильное направление трубок приводит к ошибкам при лечении различных зубочелюстных аномалий, развитию открытого или глубокого прикуса.
Если направление трубок на опорных молярах неправильное (они расположены не параллельно их окклюзионной поверхности), то нитиноловая дуга, вставленная в такие трубки и укрепленная в брекетах впереди расположенных зубов, вызывает наклон опорных зубов, изменяя их вертикальное положение, а также положение других впереди находящихся зубов. Это может привести к углублению резцового перекрытия
(рис. 20.16).
В результате снятия колец с опорных моляров, установления трубок в правильном положении, укрепления колец на зубах и применения нитиноловых дуг можно достигнуть правильного смыкания зубов и зубных рядов.
а — неправильное; б — правильное. Расположение, не параллельное окклю¬зионной поверхности зубов (1,2). Крючки направлены в окклюзионную сторону (3). Кольцо на | 6 зубе препятствует смыканию зубов (4).
Выбор назубных дуг. Для эджуайзтехники используют ортодонтическую проволоку различного сечения:
1) в начале лечения в фазе нивелирования круглую, в том числе нитиноловую, отечественную флекс сечением 0,43 и 0,47 мм (0.017″ и 0.019″), а также импортную — твистфлекс или дентафлекс, скрученную из трех и большего количества нитей диаметром 0,38, 0,45 и 0,50 мм (0.015″, 0.018″, 0.020″);
2) круглую преформированную, в том числе идеальные дуги Генри диаметром 0,40; 0,45 и 0,50 мм (0.016″, 0.018″, 0.020″);
3) прямоугольную сечением 0,41 х0,41 мм (0.016″Х0.016″), 0,41х0,56 мм (0.016″Х0.022″).
Для клинической практики удобны заготовки круглых и прямоугольных дуг, изогнутых по форме верхнего и нижнего зубных рядов, различных типов и размеров. С целью подбора формы стандартной круглой нитиноловой или реверсивной дуги целесообразно определять сумму мезиодистальных размеров коронок резцов верхней челюсти. Фирмы России выпускают круглые нитиноловые дуги диаметром 0,4; 0,45 и 0,5 мм с различным овалом переднего участка, соответствующим выявленной сумме (28, 30, 32 и 34 мм). При выборе дуги следует ориентироваться на форму лица в фас
(рис. 20.17). Различают лицо средней ширины (фациальный морфологический индекс по Изару 96—103), лицо узкое (индекс 104 и больше), лицо широкое (индекс 95 и меньше). При ортогнатическом прикусе различным типам лица соответствует различная ширина зубных дуг, что особенно важно учитывать при определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов при индивидуальной макродонтии
(рис. 20.18). С целью предотвращения дистального скольжения концов дуги в замкахтрубках на них могут быть надеты стопоры или сделаны штыкообразные изгибы.
При лечении с помощью стандартной эджуайзтехники необходимо делать компенсационные изгибы на стальных дугах
(рис. 20.19).
Заготовки прямоугольных дуг диаметром: 1) 0,41×0,54 мм (0.016″х0.022″); 2) 0,45×0,54 мм (0.018″х0.022и); 3) 0,54×0,54 мм (0.022″х0.022″); 4) 0,54×0,64 мм (0.022″х0.026″) фирма «Пумпа»
выпускает с маркировкой концов дуги различным цветом соответственно: красным, черным, зеленым и синим, что удобно для практики. Кроме таких дуг, выпускаются отрезки аналогичной проволоки длиной 180 мм и устройство для формирования стальных ортодонтических дуг.
Преформированные дуги, т. е. изогнутые с учетом наиболее типичной нормальной формы зубных дуг, должны быть подобраны с учетом индивидуальных размеров зубов и зубных рядов пациента. Важно следить за совпадением срединной маркировочной точки на дуге со срединной точкой зубного ряда
(рис. 20.20).
Использование трафаретов назубных дуг, нанесенных на прозрачную жесткую пленку, облегчает подбор стандартной дуги
(см. рис. 20.18).
При показаниях к расширению или сужению зубной дуги пациента избирают заготовку нитиноловой дуги соответственно шире или уже имеющейся у него в среднем до 5 мм и через 1,5—2 мес по показаниям ее заменяют на новую, так как она теряет пружинящие свойства. Применяют дугу шире или уже предыдущей для достижения нормальной ширины зубной дуги и коррекции ее овала.
Если избирают слишком широкую дугу, отстоящую от боковых зубов на 7—10 мм, то могут возникнуть осложнения: чрезмерное отклонение боковых зубов в вестибулярном направлении, образование перекрестного прикуса, поворот опорных моляров по оси — мезиально и внутрь, перелом дуги, чаще на уровне вторых премоляров. Если при этом больной своевременно не явится на прием к врачуортодонту, то может развиться резкая деформация зубного ряда
(рис.20.21).
Следует учитывать расположение передних зубов: их оральное или вестибулярное отклонение, смещение, повороты по оси. Во время фиксации назубной дуги в брекетах с помощью лигатур при резко выраженном аномальном положении передних зубов наблюдаются деформация назубной вестибулярной
дуги и усиление действия ее концов на опорные боковые зубы. Последние отклоняются чаще в вестибулярном направлении. Как и при использовании чрезмерно широкой дуги, может произойти поворот их по оси, что нежелательно и приводит к чрезмерному расширению зубного ряда, а иногда к перелому дуги.
Важно тщательно контролировать перемещение зубов, измерять ширину зубной дуги в области премоляров и моляров между точками Пона и записывать в истории болезни сведения о скорости и направлении перемещения зубов. Удобно применять метод окклюзографии с помощью восковых прокладок между зубными рядами. Хорошо охлажденные восковые окклюзограммы следует сохранять в прохладном месте в конвертах, установленных в вертикальном положении в специальных коробках или ящичках с перегородками, чтобы предотвратить деформацию воска. На конверте следует указать фамилию, имя пациента, его возраст, дату исследования.
На окклюзограммах видны точки Пона, между которыми измеряют ширину зубных дуг. На восковом отпечатке хорошо различим резцовый сосочек верхней челюсти, а также первая пара небных складок слизистой оболочки переднего участка. Ориентация на эти анатомические образования в процессе лечения эджуайзтехникой помогает определять в миллиметрах перемещение зубов в мезиодистальном и трансверсальном направлениях.
Получение слепков с челюстей при наличии брекетов на зубах и укрепленной в них вестибулярной назубной дуги может привести к срыву деталей с зубов, т. е. к их отклеиванию, что затрудняет лечение.
При наложении дуги и ее фиксации в брекетах в случае резко выраженного аномального положения передних зубов следует в начале лечения контролировать перемещение зубов 1 раз в 2—3 нед, предупреждать больного о необходимости самостоятельного анализа положения зубов. При возникновении неприятных ощущений, боли в области зубов, нарушений множественных контактов между зубными рядами необходимо обратиться к врачуортодонту с целью уменьшения давления дуги, ее замены или удаления.
Если расширение зубного ряда не показано, то избирают дугу, соответствующую его форме, и не заменяют ее на новую в процессе ортодонтического лечения.
