Виды местной и регионарной анестезии Часть 3





Виды местной и регионарной анестезии Часть 3


Проводниковая анестезия при операциях на бедре и голени. Хирургические вмешательства под проводниковой анестезией на бедре требуют блокады бедренного, седалищного, запирательного нервов и наружного кожного нерва бедра. Все они являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях в области нижней части коленного сустава и на голени необходима блокада лишь бедренного и седалищного нервов.

Бедренный нерв является наиболее крупным нервом поясничного сплетения. При выходе на бедро изпод паховой связки его ширина около 0,7 см. Здесь он расположен на 0,5—1 см кнаружи от бедренной артерии и отделен от нее тонкой подвздошногребешковой связкой. Проекция его может отклоняться от середины паховой связки на 1,5 см кнаружи или кнутри. Нерв расположен в среднем на глубине 1,8 см. Более чем в половине случаев он имеет рассеянную форму строения.

Блокада осуществляется в положении больного на спине. Указательным пальцем левой руки определяют по пульсации положение бедренной артерии. Иглу вводят латерально от нее, непосредственно под паховой связкой, в среднем на глубину 3—4 см (рис. 18.2). О правильном положении иглы свидетельствует передающаяся на нее пульсация бедренной артерии. Раствор анестетика в рекомендованных выше концентрациях вводят в количестве 10—15 мл. Седалищный нерв, исходящий из крестцового сплетения, является самым крупным в организме человека. Он выходит из малого таза через большое седалищное отверстие, в котором располагается между грушевидной мышцей и нижним краем седалищного бугра. В этом месте на протяжении 1—1,5 см седалищный нерв непосредственно прилегает к седалищной кости. Его положение здесь довольно постоянное и кость, на которой он лежит, является хорошим ориентиром при блокаде нерва в этом месте. Кнутри от названного нерва расположен задний кожный нерв бедра, который оказывается доступным блокаде вместе с седалищным нервом.


Виды местной и регионарной анестезии Часть 3



Рис. 18.2. Блокада бедренною нерва и наружного кожного нерва бедра (схема).
1 и 2 места вкола шлы при блокаде наружного кожного нерва бедра, ,3 место вкола при анестезии бедренного нерва; 4 бедренная артерия [Пащук А Ю., 1987|

Блокаду чаще осуществляют в положении больного на здоровом боку или на животе. Боковое положение выгодно тем, что анестезируемая конечность может быть согнута в газобедренном суставе под углом 45—60°. При этом происходит натяжение седалищного нерва, он приобретает фиксированное положение, увеличивается в поперечнике, глубина залегания его становится меньше. Для того чтобы произвести анестезию в таком положении, от верхушки большого вертела проводят линию до задней верхней ости подвздошной кости. Затем находят ее середину и на перпендикулярной линии, проведенной от нее, на расстоянии 4—5 см обозначают точку вкола иглы. Иглу вводят перпендикулярно фронтальной плоскости до появления парестезии. В случае отсутствия последней иглу подтягивают и несколько изменяют ее направление. Добившись парестезии, вводят 20—25 мл раствора анестетика.

При положении больного на животе седалищный нерв можно блокировать из следующего доступа. Находят верхушку большого вертела и наружный край седалищного бугра. От последнего краниально проводят линию с таким расчетом, чтобы при пересечении с встречной линией, идущей от большого вертела, она образовала прямой угол. Иглу вводят в точке пересечения линий перпендикулярно поверхности кожи на глубину 8—10 см. Если игла достигла кости, не вызвав парестезии, ее подтягивают и несколько изменяют направление введения. При этом парестезия является обязательным условием для успеха.

Если уложить больного на бок или на живот невозможно, то блокаду седалищного нерва осуществляют в положении на спине. При этом анестезируемую ногу несколько сгибают и под колено подкладывают валик. Определяют задний край дистального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу вводят во фронтальной плоскости на глубину 7—10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра. Затем ее подтягивают на 0,5—1 см и вводят 20—25 мл раствора анестетика предусмотренной для проводниковой анестезии концентрации.

Наружный кожный нерв бедра является ветвью поясничного сплетения. Он проходит около передней верхней ости подвздошной кости, спускается на бедро под латеральной частью паховой связки и далее выходит в подкожную жировую клетчатку через широкую фасцию бедра.

Блокада его достигается введением анестетика из точки, находящейся на 2—3 см ниже и кнутри от верхней передней ости крыла подвздошной кости. Сначала, вводя 5 мл раствора анестетика, анестезируют подкожную жировую клетчатку, медиально от паховой связки и параллельно ей. Затем проникают иглой под фасцию и инъецируют еще 5 мл раствора анестетика.

Запирательный нерв выходит на бедро из полости малого таза через запирательное отверстие вместе с одноименными сосудами. Наиболее удобна блокада на подходе к пересечению передней его ветви с нижним краем гребешковой мышцы. Это место находится на 4—5 см ниже паховой связки и проецируется на кожу бедра в вершине прямого угла, образованного линиями, одна из которых идет дистально от середины паховой связки, а другая — от переднего края симфиза.

Анестезию проводят в положении больного на спине. Иглу из указанной точки вводят перпендикулярно фронтальной плоскости на глубину до 7 см. Чтобы добиться парестезии, иногда иглу приходится несколько подтягивать и в небольших пределах изменять ее направление. Раствор анестетика вводят в объеме 15—20 мл.