Полное удаление пульпы производят у детей только в том
возрасте, когда закончился рост корня в длину и сформировалось
верхушечное отверстие.
Метод витальной экстирпации заключается в полном удалении
пульпы зуба с последующим полноценным пломбированием
корней.
Методика проведения метода витальной экстирпации
Надежное обезболивание, осуществляемое с помощью проводниковой
и дополнительной аппликационной или внутрипульпар-
ной анестезии, позволяет завершить лечение за одно посещение
врача пациентом. Вначале больному предлагают прополоскать рот.
Больной зуб обрабатывают 3% спиртовым раствором йода. Проводят
анестезию, затем препарируют кариозную полость. Обязательным
условием препарирования яв;;яется создание удобного входа
в корневые каналы.
Произведя раскрытие кариозной полости, некротомию, снимают
сгод полости зуба, ампутируют коронковую пульпу. Приступают
к удалению корневой пульпы. Эту манипуляцию производят
по-разному:
1) после ампутации сразу вводят пульпэкстрактор в корневой
канал, совершают 1 — 2 оборота инструмента и извлекают корневую
пульпу;
2) после ампутации коагулируют корневую пульпу (активным
электродом аппарата ДКС при экспозиции 3 с и напряжении
50 — 60 В).
Затем в канал вводят пульпэкстрактор и извлекают коагулированную
пульпу. Последний вариант одновременно обеспечивает
гемостаз операционной раны.
Криовоздействие при экстирпации пульпы. Принципиально
новый подход для девитализации пульпы разработан с помощью
хладагента — парожидкостной струи жидкого азота. В. А. Никитин
получил благоприятные ближайшие и отдаленные результаты
лечения пульпитов криоампутацией, применяя низкие температуры
порядка —196 °С. Осложнений в периодонте в связи с кратковременным
глубоким охлаждением воспаленной пульпы не наблюдалось.
Предложенный В. А. Никитиным (1974) метод, в отличие
от существующих, позволяет лечить пульпит в сокращенные
сроки без предварительной мышьяковистой девитализации или
проводниковой анестезии.
При экстирпации для заживления раны и профилактики
периодонтита рекомендуется проводить субтотальную пульпэк-
томию: оставлять часть пульпы (1 — 2 мм), прилегающую к
верхушечному отверстию. Это обусловлено тем, что морфологически
обнаруживаемый переход фиброзной ткани периодонта в
более рыхлую корневую пульпу наблюдается не на уровне апикального
отверстия, а на расстоянии 1/5 — 1/6 длины корня
от верхушки внутри канала. Попытка удаления пульпы на уровне
верхушки осложняется разрывом периодонтальной ткани, окружающей
верхушку зуба, с интенсивным кровотечением и развитием
травматического периодонтита. Удаление меньшей части
корневой пульпы ведет к некрозу оставшейся пульпы вследствие
пересечения возвратных ветвей, ее питающих. Установлено, что
в оставшейся культе пульпы после стихания реактивной воспалительной
реакции происходит заживление [Corneo J., Martinelli М.,
1984 и др.].
Учитывая наличие в верхушечной области ткани, сходной по
строению с пульпой и периодонтом, оставленную в верхушечной
части канала пульпу рассматривают в качестве барьера, предохраняющего
периодонт от травматического воспаления. При диатер-
мокоагуляции активный электрод коагулятора не доводят до верхушечного
отверстия. Установлено, что глубина коагуляции не
превышает 1,5 мм от конца электрода. Для остановки кровотечения
пользуются перекисью водорода (с помощью шприца),
Е-амино-капроновой кислотой и др.
Тщательная остановка кровотечения — обязательный этап
витальной экстирпации.
После освобождения корневого канала от пульпы его расширяют
с помощью эндодонтических инструментов, удаляя со стенок
предентин. При этом необходимо учитывать, что инструментальную
обработку канала временного зуба следует завершать не далее,
чем за 1 — 2 мм от рентгенологической верхушки.
Инструментальную обработку каналов во временных зубах
следует проводить с особой осторожностью ввиду тонких стенок
канала, меньшей степени минерализации дентина и широкого
верхушечного отверстия. Ирригацию канала осуществляют ща-
дяще, без давления ввиду возможного проталкивания раствора
через широкое апикальное отверстие. В качестве раствора для
промывания канала можно использовать стерильный изотонический
раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит, ферментные
композиции.
Корневые каналы постоянных зубов промывают слабыми антисептическими
растворами (1% раствор хлорамина, раствор этак-
ридина лактата 1:1000, раствор фуразолидона 1*50 000; 0,5% раствор
фурацилина и др.).
Выбор растворов антисептиков невысокой концентрации позволяет
предохранить периодонт от дополнительного раздражения.
Сохраняются реактивная защита ткани периодонта и фагоцитарная
активность клеточных элементов.
Пломбировать корневые каналы следует нераздражающими
пастами.
Корневые каналы можно пломбировать в то же посещение, но
предпочтительнее отсрочить эту манипуляцию на 2 — 3 суток. На
этот период в канале оставляют турунду с эфирным маслом. К
препаратам для пломбирования каналов после витальной экстирпации
пульпы предъявляют повышенные требования. Они не должны
оказывать раздражающего влияния на пульпу и периодонт,
но вместе с тем должны надежно обтурировать каналы и способствовать
ликвидации в пульпе последствий воспаления, а также
стимулировать ее пластические свойства.
Основным условием пломбирования каналов при витальном
лечении пульпитов является полноценность заполнения корневого
канала и надежная обтурация апикального отверстия, без выведения
за его пределы в периодонт.
Требования к обтурирующим материалам, применяемым для
лечения временных зубов, отличаются от требований к материалам
для постоянных зубов тем, что они должны быть нетоксичными
по отношению к зачатку постоянного зуба и рассасываться
вместе с корнем. Обычно применяют цинкоксидоэвгенольную пасту,
йодоформную пасту.
Обезболивание
Большая часть стоматологических манипуляций связана с болевыми
ощущениями и их последствиями Если при это учесть
массовость стоматологической помощи, то стремление к адекватности
обезболивания очевидно.
Особенно остро проблема обезболивания стоит в детской стоматологии.
Ребенок — сложное биосоциальное существо, все органы
и системы которого находятся в состоянии крайне неустойчивого
равновесия. Поэтому чувство боли и страха оказывает на его
организм выраженное воздействие.
У ребенка большая лабильность психических реакций, быстрая
иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений.
Поведением ребенка, особенно дошкольного возраста, руководят
эмоции, отличающиеся живостью, гибкостью, разнообразием.
Среди них эмоция страха занимает особое место, переходя в
свое крайнее проявление — состояние аффекта. Отрицательные
эмоции, связанные с возможной болью, незнакомой обстановкой и
инструментами, могут вызвать у детей выраженные нарушения со
стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного
тракта.
С трех лет у детей отмечается стойкая память на боль, что
может формировать с этого возраста отрицательное отношение к
стоматологическому кабинету, сохраняемое иногда на всю жизнь.
Поэтому именно в детском возрасте проблеме обезболивания надо
уделять особое внимание.
На сегодняшний день ведущим методом в амбулаторной стоматологии
является местная анестезия (табл. 7).
Неинъекционная терминальная анестезия. В детском возрасте
очень привлекательной является неинъекционная терминальная
анестезия. Простота методики, атравматичность, возможность
легко уговорить ребенка на проведение такой анестезии подкупают.
Однако не надо забывать, что это обезболивание потому и
называется терминальной анестезией, что выключает чувствительность
только в поверхностных слоях ткани. Это и определяет показания
к данному виду обезболивания.
Для усиления анестезии применяется и внутрипульпарное
введение анестетика при лечении пульпитов. Обычной методикой
обеспечивается возможность вскрыть полость зуба или удалить
коронковую пульпу. Затем при наличии болезненности
иглу вводят непосредственно в пульповую камеру, где медленно
и без давления депонируют несколько капель анестетика. В
однокорневых зубах иглу можно вводить и в устьевую часть
канала.
Внутрипульповую анестезию можно проводить и безыгольным
инъектором, для чего в его укладке имеется специальный «терапевтический
» наконечник. Он вводится в кариозную полость. Над-
пульпарный дентин обезболивается послойно и тогда, когда остается
очень тонкий слой, он может быть вскрыт струей анестетика.
Возникающая при этом болезненность очень кратковременна, несколько
секунд, так как вслед за этим наступает эффект анестезии.
После удаления коронковой пульпы наконечник инъектора
можно устанавливать над устьем канала.
Использование инъектора для внутризубной анестезии высокоэффективно,
особенно при острой травме зубов.