В связи с ограниченным применением биологического метода основным способом лечения пульпита остается хирургический —витальный и девитальный. Каждый из них в свою очередь подразделяется на ампутационный (удаление коронковой пульпы) и экстирпационный (полное удаление пульпы).
Метод витальной ампутации
Метод витальной ампутации сочетает хирургическое иссечение коронковой пульпы под анестезией с последующим медикаментозным воздействием на культю пульпы. Витальная ампутация пульпы впервые была предложена Г. Фишером в 1924 году. Предпосылкой к лечению пульпитов под анестезией послужило большое число осложнений, наблюдаемых
после применения мышьяковистой кислоты.
Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы и предупреждение развития периапикальных очагов инфекции и интоксикации. Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микрофлоры в периапикальные ткани и, следовательно, предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления.
Корневая пульпа, особенно ее верхушечная часть и ростковая зона зуба, весьма устойчива к различным неблагоприятным воздействиям.
Это объясняется следующими ее особенностями:
1) строением корневой пульпы по типу грубоволокнистой соединительной
ткани с меньшим содержанием клеточных элементов,
аморфного вещества, нервных волокон, большим количеством
коллагеновых волокон, более устойчивых к действию бактериальных
и аутотоксинов;
2) тесной взаимосвязью верхушечной ее части с периодонтом и
с зоной роста, представляющими единое биологическое целое;
3) хорошим кровоснабжением, так как корневая пульпа получает
кровь не только по сосудам, входящим через основное
апикальное отверстие, но и из периодонта по сосудам, проходящим
через стенки канала по дельтовидным разветвлениям. Особенно
обильным кровоснабжение бывает в период формирования
корня;
4) жизнеспособностью одонтобластов и возможностью их развития
из малодифференцированных клеток пульпы формирующихся
зубов;
5) высокой фагоцитарной способностью ретикулоэндотелиаль-
ных клеток пульпы, способностью к рассасыванию асептических и
инфекционных очагов, инкапсуляции патологических участков,
образованию демаркационных линий;
6) способностью корневой пульпы, особенно ее верхушечной
части, к метаплазии и построению дентино-, цементо- или косте-
подобной ткани. Метаплазируя, она может образовывать участок
твердой ткани, вплоть до полного заполнения канала новообразованной
тканью. Особенно подвергается метаплазии верхушечный
отдел пульпы, представляющий собой единое биологическое целое
с периодонтом;
7) наличием в ткани ростковой зоны большого количества
клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формообразовательной
способностью.
Схема проведения метода витальной ампутации
а — острый серозный пульпит; б — истончение крыши полости зуба;
в — перфорация крыши полости зуба и внутрипульповая анестезия;
г — ампутация пульпы} д — остановка кровотечения; е — создание
дополнительной площадки в области устья корневого канала;
ж — наложение лекарственных препаратов
Клиническим признаком пересечения возвратных ветвей KOjp-
невой артерии является диффузное кровотечение из культи пульпы.
Неудаление устьевой пульпы часто ведет к сохранению симптомов
воспаления в виде остаточного пульпита.
Кровотечение из корневого канала останавливают стерильными
тампонами, смоченными гемофобином, 0,1% р-ром адреналина,
аминокапроновой кислотой, 0,5—1% р-ром перекиси водорода,
капрофеном, противостолбнячной сывороткой, 0,025% р-ром
адроксона, а также гемостатической губкой, фибринной пленкой,
коллагеновой губкой (рис. 32д). При интенсивном кровотечении
используют диатермокоагуляцию шаровидным электродом силой
тока 40—50 мкА в течение 2—3 сек (рис. 336).
После остановки кровотечения в области устьев корневых каналов
создаются дополнительные площадки (рис. 32е) в целях
снятия излишнего давления с корневой пульпы. По завершении
ампутации пульпы и создания дополнительных площадок полость
зуба и культя пульпы обрабатываются растворами антибиотиков
широкого спектра действия (полимексина, неомицина, мономици-
на и др.) и просушиваются стерильным тампонами.
Последний этап метода прижизненной ампутации предусматривает
послойное наложение лекарственных препаратов: лечебной
прокладки, водного дентина и прокладки из фосфат-цемента
(рис. 32ж). В качестве лечебной прокладки используются те же
лекарственные препараты, что и при сохранении жизнеспособности
всей пульпы.
Витальная ампутация пульпы в постоянном резце
с незавершенным формированием корня зуба
а — острый травматический пульпит; б — 1-е посещение;
в — наложение контрольной пломбы; г — 2-е посещение:
наложение постоянной пломбы; д — продолжение формирования корня;
е — эффективное лечение (завершение формирования корня зуба);
ж— неэффективное лечение
Пломбирование с целью восстановления анатомической формы
зуба желательно производить во время первого посещения, так
как нанесение дополнительной травмы при пломбировании во время
второго посещения (вследствие вибрации, утрамбовывания материала,
шлифовки, полировки пломбы и т.д.) может неблагоприятно
сказаться на процессе заживления культи корневой пульпы
или даже вызвать кровотечение.
Некоторые авторы предпочитают после наложения лечебной
прокладки закрывать зуб временной пломбой из водного дентина (рис. ЗЗв), которую заменяют на постоянную через 7—10 дней при
отсутствии жалоб (рис. ЗЗг). В случае продолжения воспалительного
процесса временную пломбу удаляют и проводят экстирпацию
пульпы.
Необходимо предусмотреть диспансерное наблюдение за детьми,
которым лечение пульпита проводили методом прижизненной
ампутации. Первое обследование проводится в первые 5—7 дней,
затем через 6 месяцев. В дальнейшем, если после второго посещения
отмечена тенденция дальнейшего роста корня (на рентгенограмме),
то последующее наблюдение может быть назначено через
12 месяцев. Лучшим исходом лечения пульпита методом прижизненной
ампутации является полное формирование
