В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окрестностей Неаполя неизвестные до этого времени изменения зубов и назвал такие зубы крашеными, или чёрными. Это явление Чийя связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязнённой вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов у итальянских эмигрантов наблюдал в США Эггер. Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у отдельных людей во многих странах, и подобные зубы стали называть «испещрёнными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее
название, данное Блэком в 1916 году, нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе. Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности, предполагалось, что этиологическим фактором является содержание в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931 году было установлено, что в питьевой воде населённых пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышенное содержание микроэлемента фтора. Учитывая латинское название фтора (fluor), данное заболевание зубов стали именовать ф л ю о р о з о м , точнее э н д е м и ч е с к и м ф л ю о р о з о м .
Флюорозом поражаются зубы детей, проживающих в эндемических очагах с момента рождения или поселившихся там в раннем детстве (в возрасте 3-4 года), когда их зубы ещё находились в стадии неполного формирования. Данное заболевание не возникает у взрослых людей, приехавших в очаг эндемического флюороза после прорезывания зубов. Считают, что в районах с высокой концентрацией фтора в воде (20 м г / л и выше) флюорозом могут поражаться также зубы взрослых людей, особенно занятых тяжёлым физическим трудом и употребляющих много воды. Тяжесть поражения зубов человека флюорозом в эндемическом очаге зависит, в основном, от количества фтора, содержащегося в питьевой воде. В климатических условиях средних широт начальные формы флюороза зубов можно наблюдать даже при концентрациях фтора 0,5 — 0,7 мг/л.
В странах с жарким климатом даже меньшие концентрации фтора в воде могут вызывать ярко выраженные формы этого заболевания, что связано с повышенным потреблением воды, в результате чего в организм систематически вводится большое количество фтора.
Из приведенных данных следует, что в одной и той же местности при одинаковой концентрации фтора в воде и идентичных условиях
жизни организм людей по-разному реагирует на введение избытка фтора. У определённого процента людей, проживающих в очаге эндемического флюороза, зубы остаются интактными. У остальных наблюдаются более или менее выраженные формы флюороза. Таким
образом, тяжесть флюороза зубов обуславливается степенью чувствительности организма к фтористой интоксикации и его способностью
противостоять этому воздействию. Это можно видеть на таком примере: в очаге эндемии дети, перенёсшие одно или несколько соматических заболеваний, чаще поражались более выраженными формами флюороза по сравнению с неболевшими детьми.Клиническая картина. У детей, потреблявших с раннего детства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее часто на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мело- подобные пятна. Эмаль зубов в поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой» белесоватый фон, что объясняется особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой интоксикации.
У больных с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 м г / л ) . При той же концентрации
фтора у других детей пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре невооружённым глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2 м г / л , то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).
Типичной особенностью выраженных стадий заболевания является поражение разных групп зубов одного и того же больного флюорозом разных степеней (форм). Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения её минерализации. Даже значительные концентрации фтора в воде (до б м г / л ) не способны вызвать флюороза зубов после т о г о , как завершилась кальцификация эмали. Более редко поражение постоянных премоляров и вторых постоянных моляров следует объяснить их более поздней минерализацией (с 2-2,5 лет) по сравнению с постоянными резцами и первыми постоянными молярами детей.
Классификация. В. К. Патрикеев различает пять степеней флюороза зубов.
Штриховая форма. Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже — нижней. Процесс захватывает преимущественно вестибулярную поверхность зуба.
Пятнистая форма — изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено проявляется в виде меловидных пятен, расположенных на различных участках коронки зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в центральной его части; к периферии пятно постепенно, без резких границ, переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда не резко выражена светло-жёлтая пигментация отдельных участков коронки зуба.
Меловидно-крапчатая форма. Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобретает матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверхность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой фбрмы дефекты эмали — крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1-0,3 мм. Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета.
Эрозивная форма — более тяжёлое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное изменение эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более обширные и глубокие дефекты — эрозии. В отличие от крапинок, эрозии могут иметь различную форму. Выявляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.
Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флюороза с большим содержанием фтора в воде (10-20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счёт эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, но и дентина.
При массовых эпидемиологических обследованиях населения ВОЗ рекомендует использовать классификацию И. Мюллера (1965), согласно которой различают пять разновидностей флюороза зубов:
1 форма — сомнительный (вопросительный) флюороз — на
эмали появляются едва заметные белые крапинки или пятна;
2 форма — очень слабый флюороз, характеризуется наличием
белых непрозрачных пятен, которые занимают менее 25% поверхности
эмали;
3 форма — слабый флюороз — белые непрозрачные пятна в
эмали зуба более обширные, но более 50% поверхности эмали не
поражено;
4 форма — умеренный флюороз, характеризуется наличием
коричневых пятен, истёртости эмали, обезображивающих её поверхность;
5 Форма — тяжёлый флюороз — все поверхности зуба поражены, отмечаются обширные участки коричневого окрашивания и деструкции эмали.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что классификации флюороза зубов весьма многообразны, порой громоздки и не позволяют практическим врачам дать чёткие рекомендации,что, вероятно, связано с определёнными затруднениями в дифференциальной диагностике различных проявлений флюороза.
Классификация флюороза
(Л. К. Николишин, 1989) Согласно этой классификации следует различать три степени тяжести; лёгкую, среднюю и тяжёлую. В основе разделения на степени тяжести лежит изучение объективных показателей — измерение флюоресценции эмали в УФ-лучах и определение показателей омического электрического сопротивления твёрдых тканей зуба, так как эти показатели взаимосвязаны. И только во вторую очередь следует оценивать клинические проявления на эмали в виде наличия меловых пятен, мелового перерождения эмали, её фрагментарного или тотального коричневого окрашивания (по оптическому клину); наличия или отсутствия микротрещин, сколов,
отломов, деструкции эмали.
Иными словами в основе дифференциальной диагностики различных степеней тяжести флюороза зубов должно лежать определение толщины образования на поверхности поражённой эмали нового соединения — фторида кальция, которое можно определить по объективным критериям диагностики. При лёгкой степени флюороза зубов эмаль представляет собой гидроксифторапатит. Это соединение стойкое и поэтому лёгкая степень флюороза практически не меняет свои клинические проявления на протяжении жизни больного.
При средней степени тяжести флюороза зубов, при которой процесс минерализации эмали зуба нарушался по мере её обызвествления, происходит процесс фрагментарного образования фторида кальция. Зубы при этой степени тяжести заболевания, как правило, прорезываются неокрашенными, и фрагментарное ( п о зонам минерализации) окрашивание эмали от светлого до тёмно- коричневого цвета образуется спустя некоторое время. Средняя степень тяжести отражает какой-то период жизни ребёнка, когда избыток фтора привёл к нарушению процесса минерализации ограниченного участка эмали.
И, наконец, при тяжёлых проявлениях флюороза зубов на поверхности коронковой части зуба (эмали) образуется слабо или х о р о ш о выраженный слой фторида кальция. Такая эмаль, как показали наши исследования, резко отличается по своим характеристикам от гидроксифторапатита. Особенно разительно это заметно на основании изучения проницаемости эмали. Таким образом, представленная классификация различных проявлений флюороза зубов в полной мере охватывает всё многообразие клинических форм проявления заболевания в динамике своего развития и построена на основе объективных критериев диагностики, отражающих в известной степени изменение состава, структуры и свойств поражённой эмали.
