Дефекты костной ткани. К ним можно отнести дефекты костной ткани при врожденной патологии — несращении альвеолярного отростка, неба, а также нарушения формирования и минерализации костей челюстей, что может быть следствием перенесенного рахита, эндокринных заболеваний, детских инфекционных болезней, ослабляющих организм ребенка. Запоздалая минерализация вызывает необходимость длительного пользования ретенционным аппаратом. Преждевременное его снятие является ошибкой и приводит к рецидиву аномалии. Ретенционным аппаратом следует пользоваться до завершения активного роста челюстей, что определяют путем рентгенологического исследования кисти руки. Ранняя оссификация скелета затрудняет расширение верхней челюсти за счет стимулирования роста костной ткани в области срединного небного шва, обусловливает возможность расширения только ее зубного ряда.
Число зубов (адентия, сверхкомплектные зубы, ранняя потеря зубов), их величина (макро и микродентия), нарушение формы (шиловидная, бочковидная, слившиеся зубы — комплектные и сверхкомплектные), несоответствие размеров зубов на верхней и нижней челюстях, вызывающее тремы, тесное расположение зубов, нарушение их смыкания, в том числе глубокое резцовое перекрытие — все эти отклонения, если их не учитывать, могут привести к ошибкам в планировании ортодонтического лечения и рецидивам аномалий прикуса.
Нарушение формы коронки зуба — наличие эмалевых капель, резко выраженных эмалевых валиков на оральной поверхности зубов, чаще резцов верхней челюсти, отсутствие выраженных бугров и фиссур, а также повышенная стертость зубов затрудняют правильное смыкание зубных рядов и способствуют рецидиву аномалии.
Неправильная установка зубов — отсутствие межзубных проксимальных контактов на одной челюсти, наличие промежутков после удаления отдельных зубов, нарушение межокклюзионных контактов являются причинами рецидивов зубочелюстных аномалий. Достижение плотных бугровофиссурных межокклюзионных контактов является гарантией устойчивости результатов ортодонтического лечения. В конце лечения необходимо обеспечить нейтральное соотношение клыков верхней и нижней челюстей — по I классу Энгла, соотношение моляров при этом может быть по I, II или III классу, что зависит от вида устраненной патологии. Завершать лечение следует после достижения физиологического прикуса. Если при перемещении нижней челюсти из положения покоя в положение центральной окклюзии происходит ее смещение вперед, назад или в сторону, то результаты лечения будут неустойчивыми. Причиной смещения нижней челюсти могут быть преждевременные контакты зубов, а также нарушение контактов между зубными рядами на балансирующей стороне при боковом смещении нижней челюсти или появление контактов в дистальных участках зубных дуг при выдвижении нижней челюсти до передней окклюзии.
Нефизиологический наклон зуба по отношению к основанию челюсти (нарушения торка и ангуляции) приводит к рецидиву аномалии в связи с неправильной передачей жевательного давления на ткани, окружающие зуб. Наиболее частная ошибка заключается в дистальном наклоне осей клыков при их перемещении на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых премоляров, а также в мезиальном наклоне осей вторых премоляров и первых постоянных моляров и их повороте по оси.
Размеры зубоальвеолярных дуг. Расширение зубных дуг наиболее эффективно при оральном наклоне осей боковых зубов. После исправления их положения наблюдаются устойчивые результаты лечения. В случаях значительного сужения апикального базиса и отклонения коронок боковых зубов в вестибулярном направлении, после окончания активного роста челюстей не представляется возможным значительно расширить зубные ряды. По мнению А. Лундстрома, при сужении апикального базиса зубных дуг, их расширение в области клыков, особенно на нижней челюсти, приводит к рецидиву аномалии.
С. Н. Tweed особое значение придает углу наклона продольной оси центральных резцов нижней челюсти к плоскости ее основания. Этот угол (верхний наружный) должен быть в пределах 90°.
Расширить базис верхней челюсти можно в возрасте до 17 лет, т. е. до периода завершения формирования срединного небного шва. Расширить верхний зубной ряд легче, чем нижний. Последний не рекомендуется увеличивать более чем на 4—5 мм, так как чрезмерное отклонение зубов в вестибулярном направлении приводит к их неустойчивому положению и рецидиву аномалии.
Направление роста челюстей. Следует выявлять нейтральное, вертикальное и горизонтальное направление роста челюстей. Основное направление роста челюстей: вперед и вниз — при нейтральном его типе; вперед и резко вниз — при вертикальном; вперед и вверх — при горизонтальном. Если ортодонтическое лечение заканчивается в 13—14 лет, то для определения устойчивости его результатов необходимо уточнить дальнейшее направление роста челюстей. После лечения открытого прикуса при вертикальном типе роста челюстей может наблюдаться его рецидив, при горизонтальном — с возрастом углубляется резцовое перекрытие. После устранения сагиттальных аномалий прикуса, особенно гнатической формы, требуется длительное наблюдение до прекращения активного роста челюстей (в возрасте от 19 лет до 21 года).
В начале и в конце лечения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса необходимо анализировать боковые телерент генограммы головы, учитывать наследственные признаки аномалии, морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстнолицевой области, что позволяет избежать ошибок при диагностике, наметить план лечения и определить его прогноз.
Несоблюдение биологических принципов ортодонтического перемещения зубов: применение больших сил с целью ускорения ортодонтического лечения, сокращение ретенционного периода, в связи с чем не происходит адаптации периодонтальных тканей после установления зубов в правильном положении и наступает рецидив. Функциональные нарушения — одна из причин рецидивов зубочелюстных аномалий. Различают наружный функциональный круг, оказывающий воздействие на зубоальвеолярные дуги и челюсти (мышцы губ, щек и мимические), а также внутренний функциональный круг, включающий мышцы языка, дна полости рта, мягкого неба и задней стенки глотки (по Р. Френкелю). Для предотвращения рецидива аномалий положения зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса необходимо установить зубы в нейтральной зоне так, чтобы функция мышц наружного и внутреннего функциональных кругов была уравновешена. Если зубы смещены вестибулярно или орально от нейтральной зоны, то такое нарушение может явиться причиной рецидива аномалии. Следует подчеркнуть, что на рецидив сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса оказывает влияние функция супра и инфрахиоидальных мышц, а также мышц заднего участка шеи, влияющих на расположение головы в пространстве. Осанка, нарушенная в результате сколиоза, кифоза, лордоза, изменений в тазобедренных суставах или других суставах ног, укорочение одной нижней конечности обусловливают неправильное расположение тела в пространстве, что влияет на развитие челюстей. В связи с этим прогноз лечения и устойчивости результатов, достигнутых после исправления аномалий положения группы зубов и аномалий прикуса, неблагоприятный. Неустраненные функциональные нарушения являются причиной рецидива аномалий прикуса даже после длительного пользования ретенционными аппаратами.
Особое внимание следует уделять борьбе с вредными привычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, а также их прикусывания, ротовым дыханием, инфантильным глотанием, нарушением произношения звуков, неправильной позы.
Невыполнение пациентом наставлений врача. В процессе ортодонтического лечения эджуайзтехникой успех во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. В связи с этим на всех этапах лечения необходимо создавать атмосферу доверия и положительных эмоций. С целью уменьшения затрат рабочего времени врача на психотерапевтическую подготовку перед лечением целесообразно проводить краткие собеседования сразу с несколькими первичными больными. Во время таких встреч следует объяснять, каковы возможные последствия имеющейся патологии, а также создавать уверенность в возможности устранения многих нарушений. Целесообразно использовать клиническую документацию, слайды, а также демонстрировать больных, завершающих лечение. Следует сообщать больным о предстоящих манипуляциях и возможных ощущениях при пользовании ортодонтическими аппаратами. Во время психотерапевтической подготовки необходимо устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. В конце беседы следует поговорить отдельно с каждым пациентом и ответить на возникающие вопросы. Ортодонтическое лечение не является неотложным. В связи с этим у каждого пациента и его родителей есть время оценить свои возможности регулярного лечения и пользования ортодонтическим аппаратом. Лишь после этого у пациента появляется осознанная уверенность в необходимости ортодонтического лечения.
При выборе методов и способов индивидуального психотерапевтического воздействия важно учитывать особенности личности, а также психофизические и поведенческие реакции и тип центральной нервной системы. Основой психотерапевтического воздействия на пациента являются внимание к его запросам, нуждам, страданиям и стремление с первой же встречи завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного, не перебивая, и лишь направлять его рассказ на освещение главных вопросов. При приеме мнительных пациентов количество бесед следует увеличить. Разговаривать надо лаконично, уверенным тоном, но деликатно; обычно это способствует установлению контакта и появлению у пациента уверенности в успехе лечения. Если больной высказывает тревогу, сомневается в возможности освоения ортодонтических аппаратов и протезов, то важно ободрить его, внимательно отнестись ко всем его высказываниям, рассказать о способах ускорения привыкания к аппаратам. В то же время не рекомендуется давать необоснованные обещания, поскольку они могут подорвать веру пациентов во врачебное искусство.
В процессе лечения важно постоянно корректировать и в случае необходимости одобрять поведение больного, чтобы он чувствовал внимание к нему и заинтересованность врача в успехе лечения. Целесообразно регулярно показывать пациенту диагностические модели челюстей, полученные до начала лечения, для того чтобы оценить достигнутые результаты. Это является важным стимулом к продолжению активного лечения и укреплению веры пациентов в возможности врача. Важным фактором является обеспечение максимально возможных удобств при пользовании ортодонтическими аппаратами, которые мало нарушают эстетику лица. Залогом успеха являются начало и завершение лечения у одного и того же специалиста.
Перед началом ортодонтического лечения с применением эджуайзтехники необходимо ознакомить пациента с правилами лечения, рекомендациями по уходу за полостью рта, режимом питания и посещения врачаортодонта.