1. Полное снятие крыши полости зуба, так как частичное снятие не позволяет удалить остатки пульпы или некротические массы, что может привести к изменению цвета коронки. В случае глубокого расположения полости зуба в премолярах и молярах иногда вскрывают рог пульпы, принимая его за устье канала.
2. Введение инструмента в корневой канал без изгиба (рис. 6-2).
3. Соблюдение мер предосторожности, чтобы не повредить дно полости зуба в многокорневых зубах. С этой целью используют специальные боры, торцевая часть которых гладкая, что исключает возможность перфорации дна. При препарировании полости необходимо следить за направлением бора, ось которого должна совпадать с осью зуба.
4. В правильно раскрытой полости зуба в многокорневых зубах устья каналов должны находиться на границе дна и стенки полости. В таком случае инструмент, скользя по стенке полости, попадает в корневой канал. Указывают, что для лучшей видимости и удобства работы верхний размер вскрытой полости должен быть слегка шире, чем у дна. В некоторых случаях у моляров, особенно если зуб готовится под искусственную коронку, допускается снятие части жевательной поверхности. Такая процедура допустима также у лиц с некоторым ограничением открывания рта.
Рис. 6-2. Изгиб инструмента в корневом канале при недостаточном вскрытии полости зуба. Рентгенограмма.
Прежде чем создать доступ к полости зуба, необходимо сделать рентгеновский снимок, который даст информацию о положении зуба в челюсти, наклоне коронки зуба к корню, наклоне зуба, количестве каналов в корнях, их проходимости, выраженности деструктивных изменений в периодонте.
После этого приступают к созданию доступа к полости зуба, что, как считают некоторые авторы, должно проходить в два этапа. На первом этапе препарирование коронки производят высокоскоростным наконечником и, кроме удаления измененных тканей зуба, снимают крышу полости зуба. При этом важно определить правильное направление бора. В случае наклона коронки, особенно при использовании рабердама, скрывающего наклон, рекомендуется на коронке отметить направление оси зуба. Если же коронка зуба значительно разрушена, то начальную обработку целесообразно производить до наложения рабердама. Завершается этап вскрытием полости зуба и частичным снятием ее крыши.
Второй этап подготовки полости рекомендуется проводить машиной с низкоскоростным режимом. При этом используется специальный бор с тупой торцевой частью, а при его отсутствии — шаровидный или фиссурный бор с удлиненным хвостовиком, который позволяет исключить контакт головки наконечника с коронкой зуба. Кроме того, использование боров с удлиненным хвостовиком улучшает обзор.
Значительные затруднения возникают при препарировании моляров. В этих зубах вскрытие полости должно производиться, в первую очередь, по направлению к оси наиболее проходимого канала — нёбного на молярах верхней челюсти и дистального — на нижней. Нахождение этих каналов помогает свободнее ориентироваться в полости зуба.
Снятие навесов производят фиссурным или шаровидным бором движением от полости зуба кнаружи, что позволяет сделать стенку кариозной полости (при ее наличии) продолжением стенки полости зуба. Следует помнить, что вскрытие полости зуба считается правильным в том случае, если свободен доступ к каналам. С сожалением следует отметить, что наличие навеса над устьями каналов — одна из самых распространенных ошибок, которая не позволяет обнаружить устье канала. Кроме того, если инструмент входит в канал под углом, то это часто приводит к облому инструмента или перфорации канала в коронковой части. По нашим данным [Боровский Е. В., Протатов М. Ю., 1998], в молярах верхней челюсти при эндодонтическом лечении навесы над устьями каналов встречаются в 70-75 % случаев, а в молярах нижней челюсти в 80-82 %. Таким образом, мы сами создаем «непроходимые» корневые каналы, что не позволяет проводить полноценную механическую и медикаментозную обработку.
Чаще других «непроходимым» бывает щечный медиальный канал в молярах нижней челюсти. Обусловлено это тем, что устье этого канала смещено в щечном направлении, и поэтому над ним почти всегда остается навес, мешающий его выявлению.
Второе место по частоте «невыявленности» занимает медиальный щечный канал в молярах верхней челюсти. В этих зубах трудность прохождения обусловлена не навесом над устьем канала, а его направлением. Чтобы раскрыть устье и пройти корневой канал, эндодонтический инструмент должен принять заднещечное направление. Что касается устья канала, то оно расположено рядом (2-3 мм) с медиальным щечным. Наряду с этим в молярах верхней челюсти, как говорилось выше, часто, до 50 % случаев, имеется четвертый канал, расположенный в переднем щечном корне. Возможность наличия четвертого канала в молярах верхней челюсти обязывает врача в каждом случае производить его поиск. Другого способа обнаружения дополнительного корневого канала, кроме тщательного обследования дна полости зуба, не существует. Иначе говоря, поиск дополнительного канала в молярах находится на совести врача.
Для обследования дна полости зуба и обнаружения устья каналов используется острый угловой зонд. Если поиск устьев канала затруднен, полость зуба обрабатывают ЭДТА или препаратами, содержащими растворы кислот.