Перед нанесением самотвердеющей пластмассы ортодонт должен проверить качество изготовления каждой детали и ее расположение на моделях челюстей. Нужно, чтобы все детали были прочно прикреплены к модели челюсти липким воском, располагались на одинаковом расстоянии от поверхности воска и не сдвигались при нанесении пластмассы. Окклюдатор или фиксатор закрывают, с обеих сторон склеивают восковые прокладки по линии их разреза, чтобы при моделировке боковых щитов пластмасса не затекала в межокклюзионное пространство. Самотвердеющую пластмассу замешивают до консистенции жидкой сметаны и после созревания наносят первую порцию на концы проволочных деталей. Необходимо следить, чтобы в ней не было воздушных пузырей. Если они появились, то их нужно проколоть. Пластмасса не должна стекать с моделей челюстей, чтобы во время моделировки щечных щитов и губных пелотов не обнажались проволочные детали. По мере загустения ее можно моделировать пальцами, смоченными холодной водой.
Щечные пелоты должны повторять форму альвеолярных отростков челюстей; по линии окклюзии их несколько вдавливают, а в дистальных участках закругляют. Каждый губной пелот по форме напоминает параллелограмм с закругленными углами. Такая форма соответствует анатомическим особенностям тканей этой области, позволяет изолировать уздечку губы от давления пелотами и предотвратить травму слизистой оболочки. Нижнегубные пелоты моделируют так, чтобы они располагались отвесно; их верхний край должен находиться на 6 мм ниже шеек резцов и быть тоньше нижнего. В поперечном сечении пелот должен напоминать форму падающей капли. Нижнюю границу губных пелотов доводят до уровня середины коронки клыка, а верхнюю — до ее мезиальной поверхности. После удаления излишков пластмассы окклюдатор с заготовкой регулятора функций фиксируют несколькими аптечными резинками. После полимеризации пластмассы воск размягчают в теплой воде, что позволяет снять регулятор с моделей челюстей без их повреждения. Излишки пластмассы, а также выступающие концы проволочных деталей’спиливают. При обработке пелотов и щитов корригируют их толщину, края делают округлыми. Затем аппарат отделывают и полируют.
Припасовка регулятора функций. Готовый регулятор передают в ортодонтический кабинет на гипсовых моделях челюстей, чтобы врач оценил его качество. Замеченные недостатки, даже незначительные, подлежат устранению. Если регулятор функций выполнен из прозрачной пластмассы, то его коррекция в значительной степени облегчается. После припасовки регулятора к каждой челюсти рекомендуют выдвинуть нижнюю челюсть до краевого смыкания резцов или до соприкосновения язычной поверхности нижних резцов с лингвальной дугой. Затем проверяют расположение проволочных деталей.
Модификации регуляторов функций. С целью раннего лечения регулятор функций применяют в периоде молочного или начальном периоде сменного прикуса. Вместо обычной лингвальной дуги делают укороченную, концы которой закрепляют в язычных пелотах из пластмассы. Пелоты, применяемые вместо петель лингвальной дуги, направляют нижнюю челюсть в положение конструктивного прикуса и предупреждают травму слизистой оболочки. Их границы соответствуют укороченной базисной пластинке.
Регулятор функций с приспособлениями, сохраняющими место в зубной дуге для постоянных зубов, применяют после ранней потери временных моляров. Изготавливают дополнительные проволочные детали в виде отростков, препятствующих смещению зубов в сторону дефекта. В качестве такого приспособления используют конец лингвальной дуги. В некоторых случаях в области отсутствующих зубов делают распорки из пластмассы.
Регулятор функций с двойными губными пелотами используют при недоразвитии верхнего и нижнего зубных рядов для стимулирования их роста в сагиттальном направлении. Губные пелоты готовят для отведения верхней и нижней губ.
Кроме регулятора функций Френкеля, в начальном периоде сменного прикуса применяют и другие функциональнонаправляющие аппараты.
Открытый активатор Кламмта для лечения дистального прикуса, исправления наклона верхних зубов и перемещения нижней челюсти вперед имеет пружины, оказывающие давление с небной стороны на верхние центральные резцы и отодвигающие боковые резцы латерально. Для стимулирования роста нижней челюсти G. Klammt ввел в конструкцию активатора нижнегубные пелоты
(рис. 16.24).
Формирователи прикуса Бимлера. Группа В. В нее входит пять вариантов формирователей прикуса (В,—В5)для устранения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с ретрузией передних зубов, глубоким резцовым перекрытием при нейтральном и дистальном соотношениях боковых зубов. С их помощью верхние боковые зубы перемещают дистально, а передние мезиально. Расширение или сужение верхнего зубного ряда осуществляют винтом. Аномали положения зубов устраняют пружинами. Формирователи прикуса группы В отличаются друг от друга формой и расположением пружин и действием винта.
Аппарат Энгла. В случаях бугрового смыкания первых постоянных моляров до прорезывания вторых можно переместить дистально верхние первые моляры. Дугу для дистального перемещения верхних первых моляров применяют следующим образом. На концы назубной дуги Энгла накручивают гайки и устанавливают их с упором в трубки, припаянные к кольцам для перемещаемых зубов. Назубная дуга не касается передних зубов. Расстояние между ними величиной до 1 — 1,5 мм корри гируют раскручиванием или закручиванием гаек. Назубную дугу соединяют с лицевой. Давление внеротовой тяги с опорой на шее или затылке (шапочка или шейная повязка) передают на перемещаемые зубы.
В начальном периоде постоянного прикуса, совпадающем с препубертатным, можно применять те же методы лечения, что и в периоде сменного прикуса. Кроме описанных выше, используют приспособления для задерживания роста верхней челюсти.
Дуга для задерживания роста верхней челюсти применяется при нарушенном соотношении челюстей в результате усиленного роста челюсти. Если имеется несоответствие в соотношении не только зубных рядов, но и базисов челюстей в результате неправильного (переднего) расположения верхней челюсти в черепе или относительного увеличения ее размеров, то задача лечения заключается в ортодонтическом воздействии на базис верхней челюсти с целью задерживания его роста в горизонтальном направлении и стимулировании роста альвеолярного отростка в области боковых зубов в вертикальном направлении.
Применение аппаратов с внеротовой тягой для задерживания роста челюсти эффективно при правильной оценке возрастных показаний к ортодонтическому лечению, учете степени оссификации скелета, возможностей роста челюстей. В препубертатном периоде рост челюстей происходит преимущественно в горизонтальном направлении. Задержать рост верхней челюсти можно путем давления, которое передают на область швов, соединяющих верхнечелюстные кости с окружающими костями (зоны роста верхней челюсти). Такое лечение эффективно в периоде активного роста нижней челюсти, когда можно увеличить ее размеры и нормализовать межокклюзионные соотношения. Длительность лечения дистального прикуса аппаратом с внеротовой тягой составляет около 2 лет.
Внеротовую тягу для задерживания роста верхней челюсти можно сочетать с межчелюстной тягой, используя аппарат Энгла и др.
Аппарат Энгла применяют для вестибулярного отклонения верхних передних зубов, затем по показаниям — нижних, а также для исправления положения остальных зубов, формы зубных дуг и глубокого прикуса. Применение аппарата Энгла сочетают с использованием пластинки для верхней челюсти с круглыми кламмерами, зацепляемыми за трубки на опорных молярах, и накусочной площадкой в переднем участке для нижних резцов. На первом этапе лечения подвязывают лигатурами к верхней дуге резцы, подлежащие вестибулярному отклонению, и усиливают тягу путем еженедельного подкручивания упорных гаек. После вестибулярного отклонения верхних резцов пластинку для верхней челюсти корригируют самотвердеющей пластмассой для ретенции положения верхних резцов. К верхней дуге припаивают крючки в области 3х, а к нижней — в области 5х зубов. Устанавливают гайки верхней дуги в упор к трубкам. Подвязывают к ней отдельные верхние боковые зубы, а к нижней дуге — подлежащие вестибулярному отклонению нижние резцы. В случае применения межчелюстной тяги передают давление на верхние зубы в дистальном направлении, что способствует достижению нейтрального соотношения боковых зубов, на нижние резцы — в вестибулярном. В конечном периоде лечения усиливают вертикальную межчелюстную тягу для передачи давления на резцы с целью зубоальвеолярного укорочения, а также на боковые зубы с целью зубоальвеолярного вытяжения.
Нередко при тесном расположении передних зубов, недостатке места в зубной дуге для отдельных зубов удаляют по показаниям отдельные верхние постоянные зубы, чаще первые премоляры.
Чтобы усилить давление на верхние зубы, применяют лицевую дугу. Ее прикрепляют к назубной дуге в ее переднем участке с помощью специального зажима. С той же целью можно припаять к внутренней поверхности лицевой дуги две горизонтальные трубки от дуги Энгла, которые распиливают вдоль, а их диаметр уменьшают путем частичного сдавления щипцами. Такие трубки прижимают к назубной дуге, их края расходятся и плотно охватывают назубную дугу («защелкиваются»). Снимают лицевую дугу с небольшим усилием. При относительно правильной форме нижнего зубного ряда и несоответствии смыкания зубных рядов, обусловленном укорочением ветвей и тела нижней челюсти, целесообразно применять лингвальную дугу для нижней челюсти, которую I используют для наложения межчелюстной тяги.
Нередко требуется комплексное лечение: хирургическое удаление отдельных постоянных зубов, компактостеотомия в области перемещаемых зубов, пластика укороченной уздечки языка, применение ортодонтических аппаратов, логопедическое обучение, лечебная гимнастика, зубное протезирование и др. Важно правильно избрать время начала лечения. В периоде временного прикуса применение функциональнодействующих аппаратов позволяет в основном устранить вредные привычки. Активный рост челюстей сочетается с прорезыванием постоянных резцов, клыков и моляров и с периодом полового созревания. В связи с этим для лечения дистального прикуса функциональнодействующими аппаратами наиболее благоприятны ранний период сменного прикуса, соответствующий 6—8 годам, и период становления постоянного прикуса (11— 14 лет). У девочек активный рост челюстей прекращается обычно к 13 годам, а у мальчиков продолжается до 15 лет. В некоторых случаях при запоздалой оссификации скелета можно достигнуть положительных результатов лечения и в более старшем возрасте.
Длительность ортодонтического лечения зависит от многих факторов: степени выраженности патологии и трудности ее устранения, зубоальвеолярной или гнатической формы дистального прикуса, возраста пациента, качества ортодонтического аппарата, контакта пациента с врачом. Длительность лечения зубоальвеолярных форм дистального прикуса от нескольких месяцев до 1,5 года, гнатических форм — до несколькоих лет, иногда с перерывом в лечении. Каждый курс рассчитан на 1,5— 2 года. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением до полного формирования постоянного прикуса.
Прогноз лечения гнатических форм дистального прикуса менее благоприятен, чем зубоальвеолярных.
Длительность ретенционного периода устанавливают индивидуально. После лечения функциональнодействующими аппаратами применения ретенционных аппаратов не требуется. Средний период ретенции после использования механическидействующих ортодонтических аппаратов равен периоду активного лечения. Результаты лечения бывают устойчивыми после устранения нарушений функций в зубочелюстной области и достижения множественных бугровофиссурных контактов между зубными рядами.
