Такие формы дистального прикуса могут быть результатом недоразвития тела или ветвей нижней челюсти, уменьшения величины нижнечелюстных углов, дистального положения нижней челюсти вместе с височнонижнечелюстными суставами по отношению к верхней челюсти и основанию черепа. Сходная клиническая картина возникает при чрезмерном развитии верхней челюсти, ее мезиальном положении относительно нижней челюсти и основания черепа. В клинической практике с целью дифференциальной диагностики нарушений величины и расположения верхней или нижней челюсти используют пробу Эшлера—Битнера.
Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального прикуса и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается — нарушением верхней челюсти. Если выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то имеются нарушения в обеих челюстях. Более глубокая дифференциальная диагностика осуществляется при изучении боковых ТРГ головы, на которых различают зубоальвеолярную, гнатическую краниальную или сочетанные формы дистального прикуса.
Диагноз ставят после клинического обследования, изучения анамнеза жизни, диагностических моделей челюстей и дополнительных исследований — изучения боковых ТРГ головы, фотографий лица в фас и профиль, ЭМГ жевательных и мимических мышц и др. Выясняют, чем обусловлена аномалия прикуса, уточняют диагноз, составляют план лечения с учетом возраста.
В клинической практике, кроме двух классических форм дистального прикуса, описанных Е. Н. Angle, встречаются и другие его разновидности. В зависимости от формы и размеров зубных дуг, положения верхних передних зубов нижней челюсти и учета этиологических факторов выделено девять разновидностей дистального прикуса [Малыгин Ю. М., 1970]. Они характеризуют нарастание отклонений и облегчают оценку выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их лечения
(рис. 16.2).
Общие терапевтические мероприятия для лечения различных разновидностей дистального прикуса должны быть направлены на:
1) устранение тормозящего влияния неправильно функционирующих мышц губ, щек, языка на рост и формирование челюстей;
2) нормализацию функций зубочелюстной системы — дыхания, глотания, речи и жевания;
3) исправление положения зубов, формы зубных рядов и прикуса;
4) стимулирование роста апикального базиса зубных дуг в тех участках, где отмечается задержка их развития;
5) сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней челюсти.
Разрабатывают план лечения и намечают последовательность лечебных мероприятий с учетом разновидности дистального прикуса по Малыгину.
При первой разновидности дистального прикуса обычно имеются контакты между резцами, функции зубочелюстной системы не нарушены, ортодонтическое лечение не требуется, несмотря на глубокое резцовое перекрытие. После потери боковых зубов или их повышенной стираемости расширяются показания к протезированию для предупреждения глубокого прикуса.
При второй разновидности дистального прикуса важно учитывать несовпадение средней линии между резцами, что может происходить в результате бокового смещения нижней челюсти в связи с неправильными межзубными контактами или нарушениями в области мышц и височнонижнечелюстных суставов. После исправления положения зубов положение нижней челюсти обычно нормализуется, если асимметрия не обусловлена нарушением ее роста.
При третьей разновидности дистального прикуса до расширения зубных рядов следует дифференцировать тесное положение передних зубов в результате сужения зубных рядов и тесное положение, возникшее при их укорочении вследствие мезиального смещения верхних боковых зубов или макродентии, особенно резцов; это приводит к недостатку места для верхних клыков, к их вестибулярному или небному прорезыванию, а также ретенции. В ряде случаев показаны не расширение, а сокращение зубных рядов и создание места для передних зубов за счет удаления отдельных из них, чаще первых премоляров на одной или обеих челюстях.
При четвертой разновидности дистального прикуса нередко выявляют вредные привычки (сосание пальцев, прикусывание нижней губы и др.). Если в периоде сменного прикуса соотношение коронок временных клыков правильное, а первых постоянных моляров — бугровое вследствие разницы в величине коронок верхних и нижних временных моляров, не превышающей 2 мм, то после устранения вредной привычки можно рассчитывать на саморегуляцию. При более выраженной аномалии необходимы профилактические и лечебные мероприятия для устранения вредной привычки: психотерапия, ортодонтическая лечебная гимнастика, применение ортодонтических аппаратов (вестибулярная пластинка, пропульсор Мюлемана, активатор Андрезена — Хойпля и др.). P. G. W. James и соавт. (1932) сочли возможным использовать вестибулярную пластинку для активного ортодонтического лечения, а именно для наклона верхних резцов в язычном направлении. С этой целью верхнюю и нижнюю границы вестибулярной пластинки располагают в наиболее высоких и низких участках переходных складок. Задние края заканчивают в области дистальнои поверхности вторых временных или первых постоянных моляров. На поверхности пластинки, соприкасающейся с коронками верхних резцов, следует сделать накусочную площадку для их режущих краев. Она обеспечивает устойчивость аппарата и предотвращает его соскальзывание вверх к переходной складке. Пластинка должна прикасаться только к нижней части вестибулярной поверхности и режущим краям коронок верхних резцов, подлежащих наклону в небном направлении. От остальных зубов, а также от альвеолярных отростков она должна находиться на расстоянии требующегося расширения, но не более 2,5 мм.
R. Hotz и соавт. (1957) применяли вестибулярные пластинки, неплотно соприкасающиеся с зубными рядами и альвеолярными отростками в участках их недоразвития.
