Поиски более совершенных методов рентгенологического исследования привели к разработке панорамной рентгенографии челюстей [PaateroY., 1960; Korkhaus G., 1962, и др.]. На рентгенограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти — отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, края нижней челюсти, ее углов, ветвей. В связи со значительной областью обзора можно получить ценные диагностические сведения.
Голова обследуемого во время съемки должна находиться в таком положении, чтобы ее срединно-сагиттальная плоскость была перпендикулярна полу. Для получения рентгенограммы верхней челюсти трубку аппарата наклоняют на 20° краниально, для нижней челюсти — на 20° каудально. Условия съемки: напряжение 45—50 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 0,1—0,14 с. При панорамной рентгенографии получают изображение, увеличенное в 1,8—2 раза в связи с большим расстоянием объект — пленка по сравнению с внутриротовыми рентгенограммами.
Рентгенография и томография височно-нижнечелюстных суставов дополняют другие методы исследования зубочелюстной системы. Для рентгенологического изучения суставов предложено более 30 методов. В нашей стране широкое применение получили два из них.
Метод Парма — близкофокусная рентгенография. Кассету с пленкой устанавливают на исследуемой стороне головы больного, рентгеновскую трубку — с противоположной стороны. На рентгенограмме, полученной при широко открытом рте, суставная головка видна лучше, чем при закрытом, поскольку на изображение не наслаивается тень скуловой кости.
Модификация метода Шюллера. Рентгеновский луч направляют под углом 20—30° по отношению к срединной плокости головы через теменную кость противоположной стороны. При этом искажается истинное изображение формы и величины суставной головки, накладываются тени других костей, что затрудняет анализ рентгенограмм.
Отклонения в соотношении элементов сустава можно определять на рентгенограммах, однако для более дифференцированной топической диагностики желательно исследовать томограммы суставов. На томограмме структура окружающей костной ткани видна хуже, чем на рентгенограмме, поскольку многие элементы, расположенные вне снимаемого слоя, отображаются нерезко, но резкость и четкость изображения анатомических образований выделяемого слоя улучшаются. Томограммы желательно получать при идентичных условиях. Чаще изучают срезы на глубине 2 см от наружной поверхности головы.
При физиологических видах прикуса и центральной окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях прикуса наблюдается три их основных положения: в середине суставных ямок, смещение назад и вверх или вперед и вниз. При дистальном прикусе суставные головки чаще находятся в середине суставных ямок. Иногда при резком сужении верхнего зубного ряда или рет-рузии верхних резцов они смещаются кзади. Дистальное смещение суставных головок обычно сочетается с глубоким резцовым перекрытием и с зубоальвеолярным укорочением в области боковых зубов. При мезиальном прикусе переднее положение суставных головок при окклюзии наблюдается в случаях принужденного смещения нижней челюсти вперед.
На томограммах, полученных при широко открытом рте, можно изучить степень смещения суставных головок. При открывании рта они скользят по заднему скату суставных бугорков, однако принято считать, что при максимально открытом рте они перемещаются только до вершины бугорков. Смещение суставных головок за вершину бугорков к их переднему скату характеризует чрезмерное увеличение их экскурсии.
При изучении томограммы височно-нижнечелюстного сустава следует обращать внимание на форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки нижней челюсти и величину щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем участках.
Для изучения суставов И. И. Ужумецкене (1965), Н. А. Ра-бухиной (1966), Л. П. Григорьевой (1969), Г. Г. Насибуллиным (1969) и др. предложены различные методики (рис. 6.1). Так, Н. А. Рабухина рекомендует на боковых томограммах сустава проводить линии, соединяющие две точки: верхнюю точку слухового прохода и нижнюю на нижнеглазничном крае. Параллельно горизонтали проводят две линии, касательные к верхнему контуру суставной впадины и нижнему контуру переднего края суставного бугорка. Затем измеряют ширину суставной ямки, ее высоту, величину суставной щели в различных участках и расположение суставной головки нижней челюсти при сомкнутых зубах и открытом рте.
Форма суставных ямок, их размеры, а также форма и раз-меры головок варьируют. Это зависит, в частности, от вида прикуса. Вариабельность ширины суставных ямок больше, чем их глубины. Глубина суставных впадин, взаимосвязанная со степенью выраженности суставных бугорков, обычно увеличивается с возрастом.
Рис. 6.1. Измерение височно-нижнечелюстных суставов. а — по Рабухиной, б — по Насибуллину; в, г — по Ужумецкене.
Прямая панорамная томография была разработана J. Paatero в 1958 г. Он усовершенствовал томограф и приспособил его для получения на пленке послойного плоскостного изображения сферических контуров челюстно-лицевого скелета — ортопантомограмм. С помощью этого метода можно изучить:
1) взаимоотношение зубных рядов в прикусе в мезиодистальном и вертикальном направлениях;
2) степень формирования коронок и корней зубов;
3) степень рассасывания корней молочных зубов и их со-отношение с зачатками постоянных зубов;
4) наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости;
5) зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей;
6) глубину резцового перекрытия;
7) величину тела челюстей, ветвей и углов нижней челюсти;
асимметрию правой и левой половин средней и нижней частей лицевого скелета;
9) степень искривления носовой перегородки и величину носовых раковин;
10) величину носовой полости и верхнечелюстных пазух;
11) форму и расположение врожденной расщелины альвеолярного отростка и тела верхней челюсти и др.;
12) латеральное смещение нижней челюсти;
13) расположение суставных головок в суставных ямках;
14) расположение подъязычной кости.
Ортопантомограф — аппарат компактный, относительно съемки рентгеновская пленка, помещенная в специальную полукруглую кассету, и трубка движутся вокруг головы об-следуемого. По отношению к аксиальной плоскости черепа трубка раположена под углом 10°, в связи с чем луч направ-ляется почти под прямым углом к снимаемым участкам, что уменьшает искажение снимаемого объекта. На ортопантомо-грамме принято проводить горизонтальные, вертикальные и косые линии. Основной линией ссылки является медианная плоскость (рис. 6.2). Параллельно ей проводят касательные к дистальной поверхности суставных головок нижней челюсти, а также линии, проходящие через межбугорковую фиссуру первых верхних постоянных моляров. Кроме того, проводят касательные к верхнему контуру суставных головок, к режу-щим краям верхних и нижних центральных резцов и продоль-ные оси зубов. На ортопантомограмме изучают соотношение отдельных участков челюстей. Применяют измерительную сетку, что важно для прогноза возможности прорезывания ретенированных зубов.
Изучение ортопантомограмм челюстей имеет большое значение при планировании комплексного лечения: ортодонти-ческого, хирургического, протетического и терапевтического методов. Получение увеличенного изображения облегчает более детальное изучение образований малой величины.
Наряду с достоинствами ортопантомография имеет и недостатки. К ним относятся проекционное искажение изображения, что связано с вариабельностью величины и формы головы, и недостаточно четкое отображение структуры костной ткани. Однако, немотря на недостатки, ортопантомография рекомендуется как метод обследования больных с целью диагностики зубочелюстных аномалий.
