Этомидат (гипномидат), синтезированный в 1965 г , пополнил арсенал средств для кратковременной анестезии. В анестезиологии применяется с начала 70х годдов.
Физикохимические свойства и фармакокинетика. Этомидат представляет собой карбоксилированный дериват имидазола. Гипномидат выпускается в ампулах по 10 мл раствора, стабилизированного пропиленмиколем и содержащего 2 мг препарата в 1 мл. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 1 мин после введения, причем более половины вещества связывается с белками плазмы. В это же время максимум препарата поступает в мозг и другие ткани с хорошим кровоснабжением. Период полураспада этомидата составляет 75 мин [Larsen R., 1985]. Он быстро расщепляется в печени до неактивных метаболитов и в течение 24 ч выводится почками и частично кишечником. В специальном клиническом фармакокинетическом исследовании установлена возможность кумулирующего эффекта этомидата при длительной инфузии (начальная доза 0,2 мг/кг, поддерживающая 2 мг/мин). После 60) мин инфузии действие продолжается в течение 30 мин [Schwilden M. et al., 1981], что требует последовательного снижения почасовых доз препарата при уштельной инфузионной анестезии.
Методика анестезии. В связи с чрезвычайной кратковременностью действия и отсутствием аналгезии и арефлексии этомидат целесообразно применять после полноценной премедикации, включающей психотропный, анальгетический и холинолитический компоненты, а в периоде индукции сочетать с препаратами для нейролептаналгезии. С целью моноанестезии препарат практически не используют, исключая анестезиологическое пособие при кардиоверсии, когда требуется не полноценная общая анестезия, а лишь выключение сознания.
Доза для индукции составляет в среднем 0,2 мг/кг и вводится в течение 60 с. При введении этомидата примерно в 50% случаев возникают боли по ходу вены.
Методика индукции этомидатом в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии заключается в предварительном введении дроперидола и фентанила, а затем этомидата (0,2 мг/кг) и миорелаксанта, что обеспечивает общую анестезию достаточной эффективности и длительности для выполнения интубации трахеи без существенной реакции кровообращения. Во избежание сочетанного гипотензивного эффекта этомидата и дроперидола последний лучше вводить после индукции, непосредственно перед началом операции. Введение фентанила перед этомидатом целесообразно из соображений чрезвычайно кратковременного гипнотического действия этомидата и для профилактики вызываемых им болей при введении и миоклоний. Такой вариант индукции имеет преимущество как перед классической нейролептаналгезией, так и перед комбинациями последней с другими внутривенными анестетиками (барбитураты, пропанидид), благодаря отсутствию депрессии кровообращения В клинической практике не отмечено несовместимости и непереносимости этомидата при сочетании его с другими широко применяемыми средствами общей анестезии (барбитураты, фторотан, закись азота).
Клиническая и элекгроэнцефалографическая картина общей анестезии. Действие этомидата развивается очень быстро: выключение сознания происходит в течение минуты от начала введения препарата. Наступление сна сопровождается кратковременным расширением зрачков и нередко судорожными подергиваниями мышц, которые слабо выражены или полностью отсутствуют при введении этомидата после премедикации транквилизаторами и предварительного введения препаратов для нейролептаналгезии. Указанные симптомы являются клиническими признаками стадии возбуждения. Существенных нарушений дыхания и кровообращения не происходит. В редких случаях возможны кратковременное (не более 30 с) угнетение или остановка дыхания с последующим самопроизвольным восстановлением. Болевая чувствительность и рефлекторная деятельность сохраняются, поэтому выполнение интубации трахеи и какихлибо болезненных манипуляций при моноанестезии этомидатом недопустимо. Длительность сна при дозе этомидата 0,2 мг/кг составляет 2—3 мин, при дозе 0,3 мг/кг — 4—5 мин, при гипопротеинемии может увеличиваться. Доза 0,15 мг/кг не всегда достаточна для выключения сознания и приводит лишь к развитию состояния сильной слабости и утомления. Восстановление функций ЦНС после введения этомидата наступает примерно так же быстро, как и при применении пропанидида, но больные в течение 10 мин после пробуждения испытывают ощущение разбитости и слабости. Спустя 1 ч после амбулаторного проведения анестезии больные могут быть без риска отпущены из лечебного учреждения. Динамика ЭЭГ при использовании этомидата в целом соответствует описанной для барбитуратов.
Действие на организм. Этомидат является средством с сильным гипнотическим действием: он выключает сознание, практически не влияя на болевую чувствительность. Его основой эффект связан с торможением активности ретикулярной формации среднего мозга и, вероятно, опосредуется через систему гаммааминомасляной кислоты, так как устраняется антагонистами последней [Larsen R., 1985]. Мышечная гиперактивность, нередко развивающаяся в начале действия этомидата, служит проявлением фазы возбуждения и связана с «растормаживанием» подкорковых структур, наступающим в результате ослабления контролирующей функции коры головного мозга, а возможно, и с прямой стимуляцией диэнцефальных структур.
Действие этомидата на кровообращение минимально, что признается всеми исследователями как одно из основных его преимуществ. При экспериментальных и клинических исследованиях не установлено закономерных изменений под влиянием этомидата сократительных свойств миокарда, работы сердца, коронарного кровообращения, сопротивления коронарных сосудов, потребления миокардом кислорода. Благодаря этому этомидат является идеальным компонентом для комбинации с препаратами для нейролептаналгезии на этапе индукции и при интубации трахеи.
Существенных нарушений дыхания этомидат не вызывает. В средних клинических дозах он несколько снижает объем и увеличивает частоту дыхания. Остановка дыхания развивается редко. У пожилых людей возможно кратковременное апноэ.
Функция печени и почек не нарушается даже после многократного использования этомидата.
Особым свойством этомидата является его способность снижать уровень кортизола в крови за счет торможения синтеза этого гормона. In vitro этомидат блокирует фермент 11бетагидроксилазу и в больших дозах десмолазу, в результате чего наступает дозозависимое торможение синтеза кортизола, альдостерона и кортикостерона [Engelhardt D. et al., 1984; Stuttmann R., Allolio В., 1985]. Это угнетение гормонального компонента стрессреакции продолжается в течение нескольких часов после введения однократной дозы препарата и имеет место даже при высоких концентрациях АКТГ в крови, т.е. ответ на стимуляцию АКТГ остается блокированным. Несмотря на большой благоприятный опыт клинического применения этомидата, это необходимо иметь в виду, особенно при проведении анестезии у больных с исходной неполноценностью функции коры надпочечников.
Показания. Для рутинной практики этомидат в чистом виде мало пригоден изза чрезвычайной кратковременности действия и полного отсутствия анальгетического эффекта. Благодаря минимальному влиянию на кровообращение этомидат особенно показан больным в критическом состоянии и с сердечной недостаточностью, в том числе кардиохирургическим больным для вводной анестезии и последующей длительной инфузии во время операции в сочетании с фракционным введением фентанила Такой вариант гипноаналгезии у этого контингента больных имеет преимущество, поскольку дает возможность полностью исключить из схемы анестезии закись азота и увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси. Этомидат является средством выбора при проведении кардиоверсии у кардиологических больных.
Противопоказания: предоперационная недостаточность функции коры надпочечников.
