Сердечнососудистая система. Сердечнососудистые заболевания значительно повышают риск общей анестезии и операции, требуют точной предоперационной диагностики, патогенетического лечения с участием анестезиолога и терапевта, правильного выбора метода анестезии, тщательного мониторного наблюдения и соответствующей терапии этих заболеваний во время и после операции.
При опросе больного анестезиолог выясняет наличие или отсутствие одышки, болей и перебоев в области сердца при физической нагруже и в покое, отеков на ногах, повышенного артериального давления, инфаркта миокарда в анамнезе, ранее проводившегося лечения сердечнососудистыми средствами.
Комплекс диагностических исследований состояния сердечнососудистой системы зависит от результатов первичного обследования. При благоприятных результатах опроса, осмотра, ЭКГ и измерения артериального давления анестезиолог этим и ограничивается. При выявлении нарушений и заболеваний необходимо обследование в специализированном отделении функциональной диагностики. В клинических учреждениях плановой хирургии для определения функциональных возможностей сердечнососудистой системы у гериатрических пациентов, больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью и аритмиями сердца применяются пробы с оценкой реакции ЭКГ на дозированную физическую (велоэргометрия) и фармакологическую (нитроглицерин, калий, бетаадреноблокаторы и др.) нагрузки.
С диагностической целью используется также нагрузка кровяного русла объемом. При недостаточности кровообращения быстрое внутривенное введение даже небольших объемов жидкости (200—400 мл в течение 10 мин) вызывает подъем ЦВД, что указывает на необходимость медикаментозного поддержания сердечной деятельности и осторожного подхода к инфузионной терапии [Стручков В.И. и др., 1977; Долина О.А. и др., 1983; Савченко В.Б. и др., 1983]. Для оценки насосной функции сердца в хирургических клиниках широко применяют неинвазивные реографические методы (тетраполярная грудная реография), позволяющие достаточно точно судить о сердечном выбросе и сократительной способности миокарда.
Исчерпывающие сведения о предоперационном состоянии гемодинамики дает прямой термодилюционный метод, позволяющий установить у больных со скрытой недостаточностью кровообращения тип его нарушений (нормо, гипо или гиперкинетический, гиповолемический) [Рябов Г.А., Серегин Ю. С., 1983] и провести патогенетическую коррекцию. Этот метод применяется в специализированных, преимущественно кардиологических учреждениях, как и ряд других специальных методов: эхокардиография, фонокардиография, ангиография с зондированием полостей сердца и магистральных сосудов. Большое диагностическое значение имеет поликардиографический анализ фазовой структуры систолы в условиях физической нагрузки [Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986]. У больных с сердечнососудистой недостаточностью важную дополнительную информацию дает исследование газового состава крови (гипоксемия), КОС (ацидоз), электролитов крови (К+, Na+, Ca2+) на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия.
Гипертоническая болезнь. Наиболее распространенным сердечнососудистым заболеванием, приводящим к осложнениям и смертельным исходам на разных этапах хирургического лечения, является гипертоническая болезнь. Самые типичные ее осложнения: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечнососудистая недостаточность, почечная недостаточность. Новейшие исследования советских и зарубежных кардиологов показывают, что вероятность осложнений и смертельных исходов в связи с гипертонической болезнью значительно уменьшается при своевременном медикаментозном лечении больных с гипертонусом сосудов (диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.). У больных, не получавших перед операцией гипотензивных средств, во время общей анестезии и операции значительно чаще, чем у подготовленных больных, развиваются резкое падение и повышение артериального давления, ишемия миокарда, аритмии сердца.
Важным условием эффективности предоперационной антигипертензивной терапии является медикаментозное устранение отрицательного эмоционального фактора, связанного с предстоящей операцией и обследованием, нередко проводимым инвазивными методами. Это достигается применением малых доз транквилизаторов бензодиазепинового ряда (10—15 мг в сутки в пересчете на диазепам). У больных с транзиторной формой гипертонии или впервые выявленным повышением артериального давления нормализация его достигается с помощью дибазола, папаверина и эуфиллина в общепринятых дозах. Лечение длительно страдающих гипертонической болезнью целесообразно продолжать привычными для них антигипертензивными средствами.
Необходимо иметь в виду анестезиологический аспект терапии препаратами раувольфии (резерпин). Действие этих препаратов основано на блокаде центральных моноаминергических структур мозга. Наступающее при длительном лечении истощение запасов моноаминов в ЦНС [Кудрин А.Н., 1977] осложняет течение общей анестезии на основе наркотических анальгетиков, эффект которых плохо проявляется при недостатке моноаминов в адренергических структурах ЦНС. Следствием этого является нестабильное течение общей анестезии с резкими колебаниями гемодинамики. Вместе с тем в предоперационном периоде не всегда есть возможность перейти на другие антигипертензивные средства, поскольку препараты этого типа дают кумулятивный эффект и характеризуются длительным последействием (более 10 дней).
Более целесообразна антигипертензивная терапия центральными адренопозитивными средствами типа клофелина (индивидуальная доза от 0,1 до 0,3 мг в сутки), дополнительные преимущества которых заключаются в присущем им седативном эффекте и способности потенцировать действие наркотических анальгетиков [Игнатов Ю.Д. и др., 1986; Зайцев А.А. и др., 1986], что создает благоприятный фон для проведения общей анестезии. Антигипертензивную терапию следует продолжать до вечера накануне операции. Проводить ее во время операции при условии полноценной премедикации и правильного выбора метода анестезии и инфузионной терапии обычно не требуется. Исключение составляют больные с тяжелой гипертонической болезнью или с зарегистрированным на операционном столе резким подъемом артериального давления. Эффективными мерами в этих случаях являются быстрое выключение сознания больного (диазепам, а затем другие средства по выбранному плану), применение клофелина (1—2 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно), а при неэффективности — сильнодействующих вазодилататоров, нитроглицерина, натрия нитропруссида или ганглиоблокаторов (пентамин в дозе 0,25—0,5 мл 5% раствора внутримышечно или внутривенно капельно и др.).
Для предоперационной подготовки молодых больных гипертонической болезнью, устойчивых к действию распространенных антигипертензивных средств, могут быть использованы бетаадреноблокаторы (анаприлин в суточной дозе 20—80 мг), дающие особенно хороший эффект при повышенном симпатическом тонусе [Метелица В.И., 1980]. В случае применения диуретиков в предоперационном периоде необходимы контроль и коррекция гиповолемии и гипокалиемии. При длительно существующей гипертонической болезни, трудно поддающейся лечению, необходимо уточнить состояние почек.
Ишемическая болезнь сердца. Хроническая коронарная недостаточность, нередко с перенесенными ранее инфарктами миокарда, является распространенным сопутствующим заболеванием у больных хирургического профиля, резко повышающим риск общей анестезии и операции. Благодаря успехам клинической фармакологии имеется реальная возможность предоперационной коррекции коронарного кровотока и поддержания адекватного его уровня во время анестезии и операции и в послеоперационном периоде. Эта цель может быть достигнута только при комплексном подходе, предусматривающем наряду со специальной коронаролитической терапией множество других факторов: устранение предоперационного психоэмоционального стресса, коррекцию сопутствующей сердечнососудистой недостаточности, артериальной гипертензии, аритмии сердца, правильный выбор метода анестезии (высокая эффективность, устранение рефлексов, стимулирующих деятельность сердца и сосудистый тонус, снижение потребления миокардом кислорода), хорошо контролируемую инфузионную терапию, предотвращение развития резких гипо и гипертензивных реакций.
При хронической ИБС плановая операция может быть назначена при условии достижения на фоне проводимого лечения стабильной компенсации коронарного кровообращения по данным клинического и электрокардиографического исследований. Противопоказано выполнение плановых хирургических вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда в течение последних 6 мес, ввиду риска повторного инфаркта. Отступление от этого правила допустимо только при операциях, выполняемых по жизненным показаниям.
Внимательный опрос и осмотр больного имеют не меньшее значение, чем ЭКГ, нормальная картина которой не исключает наличия стеноза коронарных артерий. Точность электрокардиографической диагностики значительно возрастает при использовании пробы с дозированной велоэргометрической нагрузкой, которая считается положительной при снижении сегмента ST более чем на 1 мм [Larsen R., 1985]. Однако трактовку этой пробы следует проводить с учетом клинического состояния больного, принимая во внимание определенный процент ложноположительных и ложноотрицательных проб.
На практике анестезиологу приходится проводить анестезию у больных с различной степенью тяжести (классом) ИБС — от легкой, проявляющейся только при сильных и длительных нагрузках, до тяжелой, характеризующейся болями в покое [Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1986]. В последнем случае речь может идти о выполнении операций только по жизненным показаниям, превышающим противопоказания, связанные с высокой вероятностью повторного инфаркта.
Медикаментозная предоперационная подготовка больных ИБС базируется на использовании средств, устраняющих чрезмерные психоэмоциональные реакции (транквилизаторы), способствующих экономной работе миокарда, снижению частоты сердечных сокращений и потребления им кислорода (антагонисты кальция типа верапамила внутрь по 40—80 мг 3 раза в сутки, бетаадреноблокаторы типа анаприлина внутрь по 10 мг 4 раза в сутки), улучшающих коронарное кровообращение (многочисленная группа нитратов, папаверин по 1—2 мл 2% раствора 3 раза в сутки) и реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), а при необходимости — антиаритмических средств [Метелица В.И., 1980; Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986]. Среди нитратов следует отдать предпочтение длительно действующим препаратам: нитросорбиду (по 5—10 мг 3—4 раза в сутки), сустаку (2,6—6,4 мг через 4—5 ч), нитронгу (по 6,5 мг 3—4 раза в сутки). К применению у больных с ИБС сердечных гликозидов, повышающих работу сердца, отношение в настоящее время осторожное [Мазур Н.А., 1988].
Чаще всего больным ИБС, особенно перенесшим ранее инфаркт миокарда, длительно проводят назначенную кардиологом привычную терапию. Ее следует продолжать в предоперационном периоде, в день операции и в послеоперационном периоде, применяя дополнительно транквилизаторы, антиагреганты и антикоагулянты (профилактическая гепаринизация). Бетаадреноблокаторы, используемые вплоть до дня операции в сочетании с премедикацией, дающей мощный седативный эффект, способствуют предотвращению стимуляции пораженного сердца в связи с предоперационным эмоциональным стрессом. Отмена бетаадреноблокторов перед операцией опасна развитием синдрома отмены, проявляющегося резким подъемом артериального давления и приступами стенокардии.
Хроническая сердечнососудистая недостаточность любого происхождения требует предоперационной коррекции во избежание развития острой недостаточности кровообращения во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. При наличии клинических признаков сердечнососудистой недостаточности (отеки, расширение сердца, увеличение печени) обязательным условием является предоперационная дигитализация (дигоксин по 0,25—1 мг в сутки, целанид по 1—2 мг в сутки в 3 приема) в сочетании с применением диуретиков (гипотиазид в суточной дозе 25—50 мг) и препаратов калия (калия хлорид по 1 г 3—4 раза в сутки), динамическим контролем ЭКГ, электролитов крови и КОС для своевременного выявления и коррекции нарушений, связанных с передозировкой дигиталиса и потерей электролитов с мочой. Передозировке сердечных гликозидов способствуют гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз, гипоксемия, сопутствующая почечная недостаточность. Признаки передозировки: появление желудочковой экстрасистолии, тахикардии, мерцания или трепетания предсердий, атриовентрикулярной блокады, узлового ритма. При профилактике и устранении дигиталисных аритмий эффективен дифенин (300—600 мг в сутки внутрь). Применение сердечных гликозидов в отсутствие отчетливых признаков сердечной недостаточности, в том числе у гериатрического контингента больных, не оправдано, так как резко ограничивает способность сердца в критических ситуациях реагировать компенсаторной тахикардией, часто приводит к передозировке.
Подготовка к кардиохирургическим операциям больных с пороками сердца описана в соответствующем разделе.
Аритмии сердца. Аритмии — часто встречающееся нарушение сердечной деятельности, требующее коррекции в предоперационном периоде во избежание острых расстройств кровообращения во время и после операции.
Наименее опасна желудочковая экстрасистолия, встречающаяся в любом, в том числе молодом, возрасте. Редкие желудочковые экстрасистолы регистрируются часто и многими исследователями рассматриваются как вариант нормы. Частая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), особенно би или тригеминия, указывает на наличие стойкого патологического очага возбуждения в миокарде и требует специального лечения. Одним из наиболее эффективных средств лечения желудочковых аритмий является лидокаин (начальная доза 1—1,5 мг/кг внутривенно под контролем артериального давления и ЭКГ, общая доза не более 200 мг). Лидокаин лучше проявляет свое действие при одновременном применении препаратов калия: аспаркама (панангин), калия аспаргината, калия хлорида до 3—5 г внутрь в сутки. Прием новокаинамида также эффективен (по 0,25—0,5 г 3 раза в сутки внутрь), но сопровождается более значительной артериальной гипотензией.
Суправентрикулярные аритмии опасны возможностью нарушений деятельности сердца при переходе предсердной экстрасистолии в тахисистолическую форму мерцания предсердий. В связи с этим даже при единичных предсердных экстрасистолах проводят предоперационную подготовку препаратами калия и антагонистами кальция или бетаадреноблокаторами. Эти препараты особенно эффективны при тахисистолической форме мерцательной аритмии. У больных с сердечной недостаточностью такие антиаритмические средства следует применять с осторожностью, чтобы не усугубить ее. Бетаадреноблокаторы ввиду присущего им бронхоконстрикторного действия противопоказаны больным бронхиальной астмой и астмоидным бронхитом.
Различные виды нарушений проводимости сердца встречаются нередко, но большей частью не представляют серьезной опасности и не требуют специальной предоперационной подготовки. В случаях умеренной синусовой брадикардии (50—60 в минуту) и блокады ветвей предсердножелудочкового пучка специальную подготовку обычно не проводят. В премедикацию обязательно включают атропин в общепринятой дозе. При выборе метода анестезии исключают средства с отчетливым ваготропным действием, например фторотан.
Больные с полным поперечным блоком, слабостью синусового узла, резкой брадикардией и явлениями сердечнососудистой недостаточности должны быть консультированы кардиохирургом для решения вопроса о применении временной электрокардиостимуляции на период общей анестезии и операции.
Система дыхания и газообмен. При опросе и осмотре больного выявляются основные симптомы респираторных заболеваний: кашель, повышенная секреция в дыхательных путях, одышка, хрипы, явления бронхоспазма при аускультации, акроцианоз. Риск анестезии и послеоперационных легочных осложнений особенно велик при обструктивных респираторных заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом, повышенной секрецией, одышкой при нагрузке, цианозом, а также у длительно курящих. Желтый или зеленоватый цвет мокроты является признаком инфекции дыхательных путей и требует бактериологического исследования мокроты, определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и назначения соответствующей терапии для профилактики послеоперационной пневмонии. Дополнительную информацию дает рентгенологическое исследование легких.
Наиболее широко применяемым, простым и неинвазивным методом оценки функции дыхания является спирография, позволяющая определить объемы и резервы дыхания, степень легочной недостаточности. Этот метод должен быть применен у всех больных с признаками респираторных нарушений и, независимо от этого, у всех больных перед торакальными вмешательствами. Важнейшие показатели спирограммы: дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), потребление кислорода, коэффициент использования кислорода, максимальная вентиляция легких (МВЛ), резервные объемы вдоха и выдоха. В специальных руководствах [Шик Л.Л., Канаев Н.Н., 1980] приведена характеристика объемов и резервов дыхания в норме и при различных степенях дыхательной недостаточности.
В целом по спирограмме можно достаточно точно определить степень обструктивных изменений, ориентируясь на наиболее важные показатели резервов дыхания — ЖЕЛ и резервные объемы. Необходимо иметь в виду, что дыхательные объемы зависят не только от состояния легких, но и от эластичности грудной клетки, функции дыхательной мускулатуры, подвижности диафрагмы, которые могут нарушаться при ряде внелегочных заболеваний, нередко являющихся объектом хирургического лечения. Обструктивное поражение легких приводит к снижению ЖЕЛ и увеличению ЧД. Расчет должной ЖЕЛ для взрослых производят с учетом роста, возраста и пола больного.
У мужчин ЖЕЛ = (0,052 • Р) (0,028 • В) 3,20,
у женщин: (0,049 Р) (0,019 X ХВ) — 3,76,
где Р — рост, см, В — возраст, годы [Канаев Н.Н., 1980].
Наибольшее клиническое значение имеют показатели механики дыхания, т.е. динамические легочные объемы, определяемые с учетом временного фактора. ФЖЕЛ (индекс Тиффно) представляет собой динамический показатель графической регистрации форсированного выдоха (после максимального вдоха) в течение 1—3 с. Для эффективного кашля показатель ФЖЕЛ должен не менее чем в 3 раза превышать ДО (норма 7 мл/кг). В норме в течение 1й секунды происходит выдох 75—85% ЖЕЛ, а в течение последующих 2 с — всей остальной ее части. Больному с обструкцией дыхательных путей для этого требуется более длительное время. При предоперационном значении ФЖЕЛ менее50% нормы (1,75—2л) послеоперационная дыхательная недостаточность развивается у 30% больных [Larsen R., 1985]. В случае выявления обструктивного поражения легких целесообразна повторная регистрация спирограммы после введения бронходилататора (атропин, эфедрин) для определения эффективности фармакологической коррекции. Увеличение спирографических показателей более чем на 15% расценивается как положительная реакция.
В специализированных учреждениях проводится более полное исследование функции легких. Для изучения механики дыхания используют метод пневмотахографии, позволяющий определить объемную скорость дыхания и при параллельной регистрации кривой внутригрудного давления измерить растяжимость, эластическое сопротивление легких и работу дыхания. Бронхиальную проходимость оценивают с помощью комплекса показателей, включающих аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, определяемое методом общей плетизмографии, ряд спирографических показателей (объем форсированного вдоха за 1 с, индекс Тиффно, МВЛ), а также данные анализа кривой поток — объем максимального выдоха [Зильбер А.П., 1984; Путов Н.В. и др., 1987].
