В литературе нет единого мнения о нагрузке на ВНЧС. Одни авторы утверждают, что сустав при жевании испытывает значительные нагрузки, и пытаются это обосновать сомнительными теориями рычагов; другие предполагают, что такие нагрузки незначительны или отсутствуют.
Гистологически в строении сустава имеются структуры, которые могут воспринимать жевательную нагрузку:
• суставной бугорок — плотное костное образование, способное воспринимать жевательное давление. Костная ткань остальной верхней части ямки состоит из тонких,функционально не ориентированных балочек;
• диск в центральной части, гдеирасполагается суставная головка, не имеет сосудов;
• хрящи, покрывающие суставные поверхности, характеризуются функциональной направленностью волокон.
Основное жевательное давление сустав воспринимает между голов-кой, диском и бугорком, в направлении вперед и вверх. С одной стороны, эта область по своему гистологическому строению более всего способна противостоять жевательному давлению. С другой стороны,такие особенности строения ВНЧС, как инконгруэнтность, тонкий лег-ко ранимый соединительный хрящ суставных поверхностей, тонкие и короткие внутрисуставные связки, свидетельствуют о том, что ВНЧС не приспособлен к восприятию значительных жевательных нагрузок.
Нагрузки на сустав зависят от координированной работы жевательных мышц, состояния окклюзии, сохранности боковых зубов.
Важную информацию о состоянии тканей ВНЧС можно получить при томографии сустава в привычной окклюзии, при реоартрографии и особенно при магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Результирующая сила жевательной, височной и внутренней крыловидной мышц имеет вертикальное направление вверх в момент приближения нижней челюсти к верхней, а результирующая сила мышц-опускателей — вертикальное направление вниз. Кроме того, мышцы дна полости рта действуют в сагиттальном направлении назад, антагонируют с наружными крыловидными мышцами, смещающими нижнюю челюсть вперед. В условиях такого мышечного равновесия, обеспеченного слаженной координированной работой мышц, основ-ная нагрузка при жевании приходится на пародонт, который регулирует силу мышечных сокращений. Работа мышц, поднимающих нижнюю челюсть, происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям мышц-опускателей нижней челюсти, а также -наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку [Puff А., 1963].
Путем рефлекторной координации мышечной деятельности основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и сильнее жевательное давление. Теоретические и экспериментальные исследования на мо-делях показали, что при жевании нижняя челюсть действует как общий рычаг с точкой опоры в области пищевого комка. В норме работа мышц регулируется проприорецепторами пародонта так, что ВНЧС с обеих сторон выполняет равномер-ную опорную функцию с незначительной нагрузкой. Функциональное воздействие на сустав от паро-донта в норме является подпороговым, оно поддерживает гармонию строения тканей сустава.
ЭМГ-картина жевательных мышц при произвольном жевании в норме характеризуется перемежающейся активностью одноименных мышц, согласованной функцией мышц-антагонистов и синергистов, четкой сменой фаз активности и покоя в фазе одного жевательного движения.
При нарушениях окклюзии от пародонта преждевременно контактирующих зубов идут сигналы в чувствительное ядро тройничного нерва, затем в двигательное ядро и связанный с ним мезэнцефалический корешок, а от них к жевательным мышцам. Функция жевательных мышц перестраивается для преодоления окклюзионных препятствий. На стороне более благо-приятных окклюзионных контактов выше ЭМГ-активность жевательной и височной мышц, а на противоположной стороне — наружной крыловидной мышцы. Формируется односторонний тип жевания. Нижняя челюсть смещается в вынужденную окклюзию, изменяется топография элементов сустава справа и слева. На стороне привычного жевания суставная головка уплощается, смещается вверх, назад и наружу, угол сагиттального суставного пути увеличивается, угол бокового суставного пути уменьшается. Наблюдаются сдавление мягких тканей сустава, асептическое воспаление, нарушение кровообращения и трофики. Раздражение нервных элементов капсулы и задисковой зоны усиливает эти процессы.
На противоположной стороне го-ловка сустава смещается вперед, вниз и внутрь, уплощаются диск и задний скат суставного бугорка, угол сагиттального суставного пути уменьшается, а бокового увеличивается. Происходят перерастяжение мягких тканей сустава, раздражение нервных волокон, расстройство иннервации, кровообращения, деструктивные изменения мягких, а затем и костных тканей сустава (артроз).
Факторами, способствующими артрозу данной этиологии, являются врожденное одностороннее укорочение ветви нижней челюсти и суставного отростка, асимметрия положения суставного комплекса по вертикали по отношению к основанию черепа. Эти аномалии могут вызывать нарушения функции и гемодинамики сустава.
Афферентные импульсы от сустава поступают в чувствительное, затем в двигательное ядро тройничного нерва, изменяя ЭМГ-активность жевательных мышц, нарушая их координированную функцию [Bessette R. et al., 1971].
Нейромышечная система, предо-храняя ткани сустава от чрезмерного сдавления на стороне жевания, обеспечивает повышение активности надподъязычных мышц, удлинение времени рефлекторного тор-можения активности жевательных мышц (суставно-мышечный рефлекс).
Перестройка функции мышц, на-рушение гемодинамики и трофики сустава ведут к деформации суставных тканей, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение и иннервацию ВНЧС. Возникает своеобразный порочный круг.
Окклюзионные нарушения, однако, не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, которая проявляется изменением нерв-но-мышечной активности всех звеньев этой системы [Korber К., 1971]. В этом отношении важней-ший фактор — психическое состояние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации зубочелюстно-лицевой системы.
При нарушениях в зубных рядах и жевательных мышцах возникают нефизиологические силы давления и растяжения тканей сустава в виде:
• компрессии суставных тканей;
• дистракции этих тканей (рис.2.11).
Рис. 2.11. Суставные головки при максимальном смыкании зубных рядов в правильном положении (1), при смещении назад и вверх (2), назад (3), на¬зад и вниз (4) в положение привычной вынужденной окклюзии.
При компрессии наблюдаются сужение суставной щели, травма диска и суставных поверхностей, связки сустава и капсула не испытывают нагрузок. При дистракции, наоборот, происходит расширение суставной щели, а связочный аппарат испытывает нагрузки на растяжение. Эти две формы изменения нагрузки на ВНЧС клинически проявляются различно.
Причины компрессии ВНЧС: потеря боковых зубов (опорных зон, врожденная или ятрогенная), их стертость, чрезмерное препарирование жевательных зубов при ортопедических вмешательствах.
Если опорные зоны (премоляры и моляры) отсутствуют, происходят дегенеративные изменения диска вплоть до его перфорации, а также деформация костных тканей артикулирующих поверхностей.
Компрессия тканей сустава может быть осложнением использования окклюзионных шин с окклюзионными накладками на боковые зубы. Выведенные из окклюзии передние зубы вступают в контакт, а боковые зубы внедряются в альвеолы (интрузия) с образованием ступеньки между передней и боковой группами зубов. Компрессия ВНЧС может быть при парафункциях, при аномалиях прикуса II класса II под-класса Энгля с отсутствием контакта передних зубов.
Наряду со значительными нагрузками на ткани сустава в стати-ческой окклюзии при бруксизме в переднезаднем и боковом направ-лениях происходит износ диска, суставных поверхностей: истончение, эрозия, склероз. В начальной стадии могут быть только временные ограничения открывания рта, крепитация. В развившейся стадии возникают боли при любых движениях нижней челюсти.
Лечение должно включать использование дистракционных шин, физиотерапию для регенерации поврежденных тканей сустава.
Причина дистракции ВНЧС — завышение межальвеолярного расстояния на молярах. Преждевременный контакт на молярах преодолевается смешением нижней челюсти кпереди от этого контакта вверх, чтобы достичь множественного смыкания зубов. При этом суставная головка смещается вниз.
Клинические проявления: гипермобильность в суставе с максимальным открыванием рта более 50 мм, увеличение амплитуды боковых и передних движений нижней челюсти, угла Беннетта. На рентгенограмме при открывании рта головка располагается кпереди от вершины суставного бугорка. Пациента беспокоят тянущие боли в суставе при смыкании зубных рядов, боль при пальпации сустава перед наружным слуховым проходом (пальпируется капсула сустава), щелчки. Проявления компрессии и дистракции зависят от направления смещения го-ловок, состояния жевательных мышц (см. «Мышечно-суставная дисфункция»). Нередко на одной стороне наблюдается компрессия (привычная сторона жевания), а на другой — дистракция (нерабочая сторона).
