Стероидная общая анестезия





Стероидная общая анестезия


Первым препаратом стероидного ряда, нашедшим применение в анестезиологии, был гидроксидион (виадрил, пресурен, предион), близкий по химической структуре к гормонам коры надпочечников, но лишенный гормональной активности. После синтеза в 1955 г. виадрил широко применялся в США, а затем в Европе и в нашей стране на протяжении около 20 лет. Являясь препаратом метаболического ряда, он отличается минимальной токсичностью и большой терапевтической широтой действия благодаря сходству с естественными метаболитами человеческого организма. Это обусловливает особые преимущества применения его у больных с нарушением функции паренхиматозных органов, при анестезии в родах и при длительной терапии некоторых патологических состояний (столбняк, алкогольный психоз). Однако важным недостатком является местное раздражающее воздействие препарата на ткани, нередко приводящее к развитию флебитов. Это послужило причиной постепенного ограничения клинического использования виадрила. В настоящее время этот вид общей анестезии представляет в основном исторический интерес, несмотря на то что в нашей стране виадрил воссоздан в 1961 г. в лабораториях ВНИХФИ под названием «предион». Медицинской промышленностью он не производится.

Альтезин (альфатезин, СТ1341) — новый представитель наркотических агентов стероидного ряда, синтезированный в Великобритании в начале 70х годов.

Физикохимические свойства и фармакокинетика. Альтезин представляет собой смесь двух прегнандионовых дериватов: стероида I — альфаксолона и стероида II — альфадолона, растворенных в кремофоре — 20% растворе полиоксиэтилированного касторового масла в воде. Стандартный раствор содержит 9 мг стероида I и 3 мг стероида II; рН его близок к нейтральному. Учитывая неоднородный состав препарата, его принято дозировать не в миллиграммах, а в миллилитрах на 1 кг массы тела. Препарат не обладает гормональной активностью. В отличие от виадрила раздражающего влияния на эндотелий сосудов, даже артериальных, не оказывает.

По данным фирмы «Glaxo» (Великобритания), альтезин оказывает широкое терапевтическое действие. Его терапевтический индекс в 4,5 раза выше, чем тиопенталнатрия. Он удаляется из кровотока и инактивируется печенью, не перераспределяясь в тканях, чем объясняются кратковременность его действия и отсутствие кумуляции.

Методика анестезии. Анестезию целесообразно начинать на фоне эффективной премедикации с использованием транквилизатора (нейролептика), анальгетика и ваголитика. Вводная доза составляет 0,07—0,15 мл/кг, время введения 1—2 мин. Для анестезии во время операций и диагностических манипуляций можно вводить альтезин капельно.

Клиническая и электроэнцефалографическая картина общей анестезии. Выключение сознания наступает через 15—30 с от начала введения анестетика при картине высокоамплитудного гиперсинхронного 6ритма 2,5—3 Гц, аналогичного III стадии изменений ЭЭГ при барбитуровой анестезии (см. рис. 14.1). Предшествующие две стадии — электрической гиперактивности и смешанных волн чрезвычайно кратковременны и клинически не проявляются. Спустя 20—30 с после выключения сознания наступает стабилизация анестезии: фиксация глазных яблок в центральном положении, резкое ослабление роговичного рефлекса, релаксация языкоглоточной мускулатуры, снижение артериальною давления на 10—20 мм рт. Ст.г (при стабильной частоте сердечных сокращений) и депрессия дыхания (поверхностное учащенное дыхание, нередко апноэ, реже периодическое дыхание типа Чейна—Стокса). На ЭЭГ при этом регистрируются медленные 6волны частотой 1—3 Гц, чередующиеся с участками смешанных ритмов малой амплитуды: IV стадия альтезиновой общей анестезии, аналогичная барбитуровой.

При дозе альтезина свыше 0,1 мл/кг общая анестезия достигает более глубоких уровней, характеризующихся резкой депрессией дыхания, часто апноэ, некоторым увеличением частоты сердечных сокращений, нарастанием артериальной гипотензии и релаксации языкоглоточной мускулатуры, углублением депрессии биоэлектрической активности мозга до V—VI стадии. При такой глубине анестезии возможна интубация трахеи без применения мышечных релаксантов. Примерно у трети больных наступление альтезиновой анестезии сопровождается судорожными подергиваниями отдельных групп скелетных мышц, редко – значительным двигательным возбуждением.

Продолжительность действия альнмина при использовании средних доз (0,07—0,1 мл/кг) не превышает 10 мин. Предварительное применение диазепама 0,12 0,14 мг/кг удлиняет амнемезию до 15 18 мин.

Таким образом, по кратковременности действия альтезин больше всего приближается к пропанидиду. По данным N North и соавт. (1973), психомоторные функции после общей анестезии альтензином у 82% больных восстанавливаются в среднем через 33 мин, у остальных позже. Все же в быстоте восстановления функциональной активности ЦНС альтезин уступает пропанидиду [Cailiard В., 1980).

Альтезин, как и барбитураты, является слабым анестетиком, мало подавляющим болевые и рефлекторные реакции в ответ на интубацию трахеи и хирургические манипуляции, поэтому большинство исследователей указывают на необходимость сочетания его при вводной анестезии с наркотическими анальгетиками или местной анестезией дыхательных путей, а при оперативных вмешательствах – с наркотическими анальгетиками и и ингаляционными анестетиками: закисью азота, галотаном, энтраном и др. [Lanza V. et al., 1979; Caiilarcl В., 1980. и др.] .

Действие на организм. Для общей анестезии альтезином наиболее типичны нарушения дыхания центрального типа гиповенгилнция, апноэ, расстройства ритма, хотя частота и степень их значительно уменьшаются при медленном (более 1 мин) введении препарата. Во время индукции нарушения дыхания существенного значения не имеют, так как сразу после выключения сознания следуют введение миорелахсанта, интубация трахеи и ИВЛ. При альтезиновой же анестезии с самостоятельным дыханием больных во время диагностических исследований и манипуляций необходимо быть готовым к обеспечению вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Гемодинамические эффекты альтезина весьма умеренны и проявляются небольшой периферической вазодилатацией, снижением артериального давления и увеличением частоты сердечных сокращений на 10—20% [Бунятян А.А. и др , 1976] в отсутствие изменений ЭКГ и сердечного выброса. Наряду с этим значительно снижается мозговой кровоток. Гипотензивный эффект в сочетании с уменьшением мозгового кровотока является ограничением к применению препарата у больных пожилого возраста с атеросклерозом сосудов головного мозга и при гипертонической болезни.

В терапевтических дозах альтезин не оказывает токсическою воздействия на печень и почки.

Анафилактические реакции у человека при применении альтезина не описаны, хотя, как и при использовании многих других внутривенных анестетиков, возможна легкая аллергическая реакция в виде эритемы кожи верхней половины туловища в течение нескольких минут после инъекции.

Показания к применению альтезина ограничиваются в основном вводной анестезией и мало травматичными кратковременными вмешательствами (ангиография, выскабливание полости матки и др.). При моноанестезии альтезином важным условием является введение его в дозе не менее 0,1 мл/кг, а при меньших дозах — комбинация его с закисью азота или наркотическим анальгетиком. Допустимо использовать альтезин и как базисный анестетик путем длительной инфузии в сочетании с наркотическими анальгетиками, закисью азота при операциях продолжительностью несколько часов.

Противопоказания к использованию альтезина относительны Требует осторожности применение его у больных пожилого возраста, при гипертонической болезни и церебральном атеросклерозе. При необходимости сохранения самостоятельного дыхания больного общая анестезия альтезином не оправдана ввиду часто возникающей депрессии дыхания. Нецелесообразно применение препарата при печеночной недостаточности, так как инактивация его полностью осуществляется в печени и является дополнительной нагрузкой на пораженный орган.