Пульпа зуба, содержащая соединительную ткань, сосуды и нервы, способна отвечать на воздействия повреждающих факторов развитием защитных реакций. Главным видом защитных реакций пульпы является воспалительный процесс (пульпит), направленный на устранение действия повреждающего фактора и восстановление ее структуры. При пульпите возникают сложные биохимические, гистохимические, ультраструктурные, сосудистые и морфологические тканевые реакции. Воспаление пульпы происходит в соответствии с общими закономерностями этого патологического
процесса, аналогично тому, как это происходит и в других тканях. Различный уровень реактивности организма обусловливает характер воспаления: с преимуществом альтерации, экссудации или пролиферации. Это, в свою очередь, определяет клиническую картину воспаления пульпы: острое или хроническое течение, экссудативные, альтеративные либо пролиферативные формы.
Пульпиты у детей диагностируются как во временных, так и в постоянных зубах. Частота и разнообразие клинических форм пульпитов во многом зависит от особенностей строения пульпы в разные возрастные периоды, что наиболее полно отражено в классификации пульпитов, предложенной Т. Ф. Виноградовой.
Классификация пульпитов
Острые ПУЛЬПИТЫ временных зубов
Острый серозный пульпит
Острый гнойный пульпит
Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или региональных
лимфатических узлов
Острые ПУЛЬПИТЫ постоянных зубов
Острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со
сформированными корнями)
Острый серозный общий пульпит
Острый гнойный частичный пульпит
Острый гнойный общий пульпит
Хронические ПУЛЬПИТЫ временных и постоянных зубов
Простой хронически.* пульпит
Хронический пролиферативный пульпит
Хронический пролиферативный гипертрофический пульпит
Хронический гангренозный пульпит
Хронические обострившиеся ПУЛЬПИТЫ временных
и постоянных зубов
Развитие воспаления в пульпе и клиника пульпита у детей имеют ряд особенностей у отличающих их от пульпита у взрослых.
1. Возникновение пульпита в зубах с неглубокой кариозной полостью обусловлено тонким слоем дентина во временных и постоянных несформированных зубах. При этом дентин менее минерализован, а дентинные канальцы более широкие и кариозная
полость с их помощью соединяется с полостью зуба и пульпой.
При интенсивном течении кариозного процесса определяется лишь
небольшое количество заместительного дентина и отсутствует зона
гиперминерализации дентина, так как быстрое развитие кариозного
процесса не оставляет пульпе времени для мобилизации резервов
к сопротивлению. Все эти причины способствуют более быстрому
проникновению аутотоксинов, бактериотоксинов, а позднее
и самих микробов в пульпу зуба.
2. Быстрота распространения воспалительного процесса в ткани
пульпы обусловлена ее возрастными особенностями строения. В
пульпе детей больше, чем у взрослых, клеточных элементов, обилие
аморфного основного вещества, меньшее количество волокон. Развитая
сеть кровеносных и лимфатических сосудов при воспалении приводит
к быстрому развитию экссудативного процесса. Широкие устья
каналов несформированных зубов и небольшая разница в строении
коронковой и корневой пульпы в этот период способствуют распространению
острого воспаления и на корневую пульпу.
3. Преобладание хронических форм пульпита над острыми
объясняется тем, что хронический пульпит может быть не только
исходом острого, но и развивается как первично-хронический процесс
вследствие хороших условий для оттока воспалительного экссудата
при широких каналах и большом апикальном отверстии.
4. Разнообразие клинических проявлений пульпита при одной и той же его форме в разные периоды развития зуба обусловлено возрастными особенностями строения пульпы и корня зуба, что в свою очередь определяет неодинаковые условия для образования и оттока экссудата. Например, стадия острого частичного воспаления может быть очень кратковременной во временных и в постоянных несформированных зубах, а в постоянных сформированных у старших школьников протекает с типичной клинической картиной острого частичного пульпита, как у взрослых. Хронические формы пульпита нередко протекают бессимптомно, однако у ряда детей по анамнезу можно установить типичные боли от термических, механических и других раздражителей, а иногда и периодические ноющие боли в зубе.
5. Наличие элементов гнойного воспаления определяется при морфологическом исследовании при всех формах пульпита. В настоящее время среди смешанной микрофлоры кариозного очага преобладает вирулентная стафилококковая инфекция; при этом у детей наблюдаются угнетение иммуногенеза, склонность к генерализации процесса, сенсибилизация и аутосенсибилизация, выраженная интоксикация. Сенсибилизация пульпы микробами и продуктами
их обмена ведет к нагноению в течение короткого времени
при небольшом количестве микробов в пульпе.
6. Более частая, чем у взрослых, реакция со стороны периодонта при острых и хронических обострившихся формах пульпита, особенно при хроническом гангренозном пульпите. Развитие апикального периодонтита связано с поступлением в периодонт вирулентной инфекции, токсинов и продуктов обмена воспаленной пульпы; особенно много их поступает при пульпите несформированных зубов, когда апикальное отверстие широкое, что не создает условий для ограничения распространения воспалительного процесса в пределах пульпы, а, наоборот, способствует проникновению экссудата из воспаленной пульпы в периодонт. Имеют значение и особенности строения периодонта в детском возрасте: более рыхлая соединительная ткань, большее количество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, что делает его более реактивным при воздействии неблагоприятных факторов по сравнению с периодонтом постоянных сформированных зубов. Влияет на развитие воспаления в окружающих тканях и особенность строения костной ткани, ограничивающей периодонт (небольшая толщина кортикальной пластинки, тонкие костные балочки, большие костномозговые пространства).
7. Общая реакция организма ребенка при воспалении пульпы иногда носит гиперергический характер, не адекватный силе раздражителя, что можно объяснить большой реактивностью организма ребенка вследствие малой дифференциации тканей, склонностью к экссудативным проявлениям, несовершенством функции ЦНС, гормонального статуса, тканевого и общего иммунитета, сенсибилизацией пульпы микробами и продуктами их обмена. У детей, особенно младшего возраста, отмечаются повышение температуры тела, сонливость, головная боль, увеличение СОЭ и количества лейкоцитов в периферической крови.