Рис. 16.37. Комбинированный ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса.
а — расположение внеротовой части аппарата на голове; б — внутриротовая часть аппарата; в — схема действия аппарата.
Комбинированный ортодонтический аппарат Хорошилкиной применяется для лечения резкого сужения верхнего зубного ряда и его апикального базиса, сочетающихся с постериальным расположением верхней челюсти и мезиальным прикусом. Аппарат состоит из трех частей: 1) внутриротовой — несъемной опорной; 2) съемной для расширения верхней челюсти; 3) внеротовой, представляющей собой специальную головную шапочку с накладками из пластмассы на лоб и подбородок.
Накладки готовят из самотвердеющей пластмассы на гипсовых масках лица, полученных по индивидуальным оттискам. Их соединяют между собой жесткими металлическими стержнями, расположенными по боковой поверхности носа. На уровне углов рта к стержням приваривают крючки для наложения резиновых колец и вытяжения верхней челюсти. Концы стержней зигзагообразно изгибают и укрепляют с помощью быстротвердеющей пластмассы в лобной и подбородочной накладках. На расстоянии 1 см от краев лобной накладки делают отверстия в пластмассе для соединения с шапочкой, изготовленной из корсажной ленты. Справа располагают шнуровку, растяжение которой обеспечивает снятие и надевание шапочки. В боковых участках подбородочной накладки укрепляют крючки для фиксации внеротовой резиновой тяги, направленной к шапочке. Аппарат действует одновременно в трех направлениях — трансверсальном, сагиттальном и вертикальном: расширяет верхнюю челюсть, вытягивает ее вперед, активирует рост в области шовных соединений с костями основания черепа, а также передает давление через подбородочную пращу на нижнюю челюсть для торможения ее роста.
Дуга для зу б о а львео л ярной ретракции и задерживания роста нижней челюсти применяется с внеротовой тягой для лечения подростков с резко выраженным мезиальным прикусом в препубертатном периоде. Для опоры дуги могут быть использованы углы нижней челюсти. Такая опора предотвращает дистальное смещение нижней челюсти и неблагоприятное давление ее суставных головок на ткани суставных впадин. Концы назубной дуги, соединенной с лицевой, укрепляют в горизонтально расположенных трубках на кламмерах Адамса в съемном аппарате, состоящем из двух подъязычных боковых пелотов, лингвального бюгеля и вестибулярной дуги. Аппарат не препятствует язычному наклону передних зубов.
Дуга для дистального перемещения нижних боковых зубов внеротовой тягой показана после удаления некоторых из них, чаще разрушенных первых постоянных моляров. Дугу устанавливают с упором ее гаек или стопорных приспособлений в трубки колец, укрепленных на перемещаемых зубах. Для внеротовой тяги используют опору в области нижнечелюстных углов. Перед началом ортодонтического лечения подростков и взрослых при резко выраженных зубочелюстных аномалиях, сочетающихся с тесным расположением передних зубов, нередко показаны удаление отдельных из них и компактостеотомия. При значительном снижении высоты нижней части лица аналогичную операцию делают и в боковых участках зубных дуг.
Длительность лечения мезиального прикуса зависит от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений при зубоальвеолярной, гнатической или сочетанной его форме, смещения нижней челюсти вперед или в сторону, срока начала лечения, примененных методов, общего состояния организма пациента.
Ортодонтическое лечение зубоальвеолярной формы мезиального прикуса, сочетающегося со смещением нижней челюсти вперед, в начальном периоде сменного прикуса, продолжается 1—3 мес. После прорезывания верхних постоянных клыков с мезиальным их смещением тесное расположение передних зубов усиливается и для нормализации прикуса нередко показано удаление отдельных зубов. Продолжительность лечения от 4 до 8 мес. Лечение взрослых аналогично по срокам, но применение компактостеотомии позволяет его ускорить.
Ортодонтическое лечение гнатической формы мезиального прикуса, обусловленной недоразвитием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней или сочетанием этих нарушений, длится от 2,5 года до 4 лет. Наименее продолжительным бывает лечение, начатое в конечном периоде временного прикуса, наиболее длительным — в возрасте старше 15 лет, когда активный рост челюстей завершается.
Прогноз лечения благоприятный при лечении зубоальвеолярной формы мезиального прикуса до препубертатного пери
ода развития детского организма, неблагоприятный — при лечении взрослых, у которых наблюдается обратное резцовое
перекрытие больше высоты коронок этих зубов. Прогноз лечения гнатических форм мезиального прикуса менее благоприятен, чем зубоальвеолярных. Если лечение начато в конечном периоде временного прикуса, на верхней челюсти имеются
зачатки всех зубов (в том числе третьих постоянных моляров), то при умеренно выраженном нарушении можно достигнуть
множественных контактов между зубными рядами и устойчивых результатов лечения. После завершения роста челюстей прогноз ортодонтического лечения менее благоприятный. Следует расширять ортодонтические показания к удалению отдельных зубов на нижней челюсти и компактостеотомии на верхнейчелюсти. В случаях резко выраженного несоответствия в величине и расположении челюстей показано хирургическое вме
шательство.
Длительность ретенционного периода зависит от разновидности нарушений. После применения функциональнодействующих аппаратов и устранения морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе при наличии зачатков всех верхних постоянных зубов, резцовом перекрытии, равном ‘/3— ‘А высоты их коронок, ретенционных аппаратов не требуется. При малой глубине резцового перекрытия, равной 1—2 мм, следует применять пластинку для верхней челюсти, покрывающую оральную сторону верхних передних зубов с множественными кламмерами и крючками для зацепления резиновых колец. Следует также применять пластинку для нижней челюсти с кламмерами, фасонной вестибулярной дугой с крючками для наложения межчелюстной тяги. Длительность пользования такими съемными ретенционными аппаратами с межчелюстной тягой 6—8 мес до тех пор, пока будет достигнута нормальная глубина резцового перекрытия. Если контакты между боковыми зубами отсутствуют, то следует применять ретенционную пластинку для верхней челюсти с множественными кламмерами и накусочной площадкой для нижних резцов до появления контактов между зубами.
При лечении мезиального прикуса наиболее типичны следующие ошибки. При зубоальвеолярной форме:
1) применяют шапочку с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой при привычном выдвижении
нижней челюсти и обратном резцовом перекрытии, не разобщая передних зубов;
2) не сошлифовывают нестершиеся бугры временных клыков после вестибулярного перемещения верхних резцов аппаратом Брюкля, что приводит к смещению нижней челюсти вперед и рецидиву аномалии;
3) в возрасте 3—5 лет при обратном глубоком резцовом перекрытии применяют аппараты, повышающие прикус (коронки или каппы на молочные моляры, пластинки с окклюзионными накладками на эти зубы). В результате пользования такими аппаратами происходят зубоальвеолярное укорочение в боковых участках зубных дуг и зубоальвеолярное удлинение в переднем участке. Степень выраженности нарушений нарастает;
4) в периоде освоения аппарата Брюкля не применяют шапочку с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой. Пациент привычно смещает нижнюю челюсть вперед, что усиливает нагрузку на верхние резцы не в вестибулярном, а в оральном направлении и вызывает расшатывание верхних резцов, появление или увеличение сагиттальной щели между ними;
5) на аппарате Брюкля делают высокую наклонную плоскость (8 мм и больше), что приводит к значительному удлинению нижней части лица, затрудненному смыканию губ, эстетическим нарушениям. В результате пользования таким аппаратом после некоторого отклонения верхних передних зубов в вестибулярном направлении возникают контакты небных бугорков перемещаемых зубов с вершиной наклонной плоскости. Этим объясняются давление на перемещаемые зубы в вертикальном направлении, зубоальвеолярное укорочение и развитие открытого прикуса;
6) в случае применения аппаратов Энгла резиновые кольца межчелюстной тяги зацепляют за трубки, укрепленные на кольцах для опорных верхних моляров (чаще первых постоянных) и за крючки на нижней дуге в области нижних клыков. Лигатурными повязками прикрепляют к дугам все зубы верхней и нижней челюстей. Это значительно удлиняет сроки ортодонтического лечения, так как давление передают через опорные верхние моляры на все впередистоящие зубы. Следует перемещать поочередно верхние центральные, затем боковые резцы и т. д., применяя выскальзывающую верхнюю дугу, т.е. зацепляя резиновые кольца за крючки, укрепленные на дуге впереди опорных зубов;
7) по мере перемещения верхних зубов в вестибулярном направлении с помощью межчелюстной резиновой тяги
опорные гайки на верхней дуге перестают упираться в трубки. Если их не раскручивают и не устанавливают вплотную к трубкам при каждом посещении врача пациентом, то при снятии резиновых колец даже на время приема пищи возникает рецидив аномалии;
после достижения правильного резцового перекрытия, но при наличии открытого прикуса в боковых участках зубных дуг не принимают мер к устранению оставшегося нарушения. Это приводит к перегрузке передних зубов, изменениям тканей пародонта, расшатыванию зубов и развитию глубокого резцового перекрытия;
9) слишком долго применяют шапочку с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой для задерживания роста нижней челюсти в периоды, когда активного роста челюстей не наблюдается (временный прикус в возрасте 3— 5 лет, смена временных моляров премолярами, установление вторых постоянных моляров в прикусе у девочек).
