Бионатор Бальтерса

Бионатор Бальтерса посредством щитов защищает зубные ряды от втягивания между ними слизистой оболочкой губ и щек, способствует смыканию губ, нормализует положение языка, зубов и нижней челюсти. Поскольку нарушения прикуса обычно сочетаются с гипокинезом (недостаточность движений), успех ортодонтического лечения достигается путем интенсивных движений, нормализации осанки, функции дыхания, крово и лимфообращения. Лечебную гимнастику W. Baiters считает основным средством для устранения аномалий прикуса.

Из трех видов бионаторов для лечения мезиального прикуса предназначен третий. Аппарат состоит из язычных боковых пластмассовых щитов, препятствующих попаданию языка между зубными рядами. Эти щиты простираются от дистальной поверхности первых постоянных моляров и покрывают язычную поверхность боковых зубов; в переднем участке нижней челюсти они соединяются, что увеличивает опору аппарата. Кроме того, в качестве опоры используют окклюзионные накладки на нижние временные моляры.

Вестибулярную дугу располагают в области нижних зубов, что в сочетании с окклюзионными накладками на нижние боковые зубы задерживает рост нижней челюсти. Для устранения давления щек, их попадания в межокклюзионное пространство дугу изгибают в боковых участках в виде прямоугольных отростков, которые не прилегают к зубам, а отстоят от них на 2 мм. Концы дуги помещают между клыками и первыми временными молярами и фиксируют в язычных щитах бионатора. К бионатору присоединяют дополнительные части — пластмассовые щиты для отведения щек
(рис. 16.33). Отстранение верхней губы от передних зубов при помощи верхнегубного щита стимулирует рост верхней челюсти. При короткой верхней губе, ротовом дыхании, открытом прикусе делают дополнительный съемный щит в виде вестибулярной пластинки, которую присоединяют к аппарату на время сна. Бионатором следует пользоваться сначала днем, за исключением времени пребывания в школе, а затем днем и ночью. Оптимальным временем для лечения зубочелюстных аномалий по методу Бальтерса является период сменного прикуса. Однако положительные результаты лечения могут быть достигнуты и в препубертатном периоде. Длительность лечения от 1 до 2,5 года.

Бионатор не показан в отсутствие многих зубов, в частности молочных моляров и первых постоянных моляров, поскольку опора аппарата ухудшается. В таких случаях лучшие результаты могут быть достигнуты с помощью открытых активаторов, передающих давление на небо.

Устройство для устранения мезиального прикуса. Предложенное Ф. Я. Хорошилкиной и И. В. Токаревичем (1985) устройство не имеет значительных технических различий с устройством для лечения дистального прикуса (см. рис. 16.1). Назубная часть вестибулярной дуги прилегает к нижним резцам, а рукообразные пружины охватывают дистальную поверхность первых моляров верхней челюсти; окклюзионные накладки базиса делаются для нижних боковых зубов. Исправление прикуса осуществляется следующим образом. Челюсти устанавливают в конструктивном прикусе, благодаря чему нижняя челюсть стремится вернуться в первоначальное положение и оказывает давление на базис аппарата, укрепленный на передних зубах верхней челюсти, а также на рукообразные пружины, укрепленные на последних молярах верхней челюсти. Базис аппарата передает воздействие на зубы верхней челюсти в вестибулярном направлении. Кроме того, назубная дуга усиливает действие аппарата за счет двусторонней тяги, наложенной между крючками вестибулярной дуги и крючками рукообразных пружин. По мере перемещения передних зубов нижней челюсти скользящая назубная дуга перемещается дистально, оказывая постоянное и непрерывное воздействие на нижние зубы. Сила противодействия перемещает боковые зубы верхней челюсти вперед.

Устройство Зубковой и Хорошилкиной для лечения сменного медиального прикуса представляет собой открытый активатор, выполненный из пластмассы, состоящий из базиса для верхней и нижней челюстей, соединенного окклюзионными накладками в области жевательной поверхно сти боковых зубов обеих челюстей. Передний участок свода неба и зубоальвеолярная дуга в области резцов и клыков верхней челюсти не покрыты пластмассой. Имеются 2 верхнегубных пелота и 3 проволочных элемента, соединяющих верхнегубные пелоты, а также последние с базисом устройства. Эти пелоты отстраняют верхнюю губу от альвеолярного отростка и снимают ее давление на передний участок апикального базиса верхней челюсти с вестибулярной стороны, что способствует росту в этой области и корпусному перемещению передних зубов в вестибулярном направлении. Их перемещение ускоряется под давлением пластмассовых пелотов, передаваемым на небную поверхность каждого резца верхней челюсти. Пелоты фиксируют на проволочной дуге, изогнутой по форме небной поверхности передних зубов. Ее концы вводят в преддверие полости рта с дистальнои стороны коронок первых премоляров или первых временных моляров, после чего проволоку изгибают полукругами кверху и вперед, располагая их параллельно вестибулярной поверхности коронок первых премоляров или временных моляров. Затем концы дуги вводят в базис аппарата позади клыков и фиксируют в пластмассе. Сжатием изгибов дуги усиливают вестибулярное перемещение передних зубов. Позади последних моляров в области бугров верхней челюсти располагают 2 пластмассовых пелота, соединенных с базисом активатора с помощью двух пружинящих элементов. Пелоты оказывают раздражающее действие на подлежащие ткани за счет их давления в зонах роста верхней челюсти, что ускоряет ее рост, а также прорезывание постоянных моляров и мезиальное перемещение зубов верхней челюсти. Торможения роста нижней челюсти в ее переднем участке достигают воздействием вестибулярной назубной дуги, а в боковых участках — окклюзионных накладок на временные клыки и моляры, которые плотно прилегают к жевательной поверхности нижних зубов и слегка касаются вершин бугров верхних, что обеспечивает беспрепятственное мезиальное перемещение последних в процессе ортодонтического лечения. Давление верхней губы, вестибулярно отведенной с помощью верхнегубных пелотов, через активатор передается на нижнюю челюсть в постериальном направлении, что способствует задержке ее роста. Отстранение мягких тканей щек от боковых участков челюстей осуществляют с помощью проволочных экранов — рамок, которые изгибают в боковых участках назубной вестибулярной дуги для нижней челюсти. Активатором пользуются круглосуточно, удаляя его из полости рта во время приема пищи и при чистке зубов.

Активатор Метзельдера представляет собой пластинку для нижней челюсти с наклонными плоскостями для верхних боковых и передних зубов, расширяющим винтом и вестибулярной дугой для нижних резцов. Другую вестибулярную дугу делают в, области верхних резцов, к которым она не прилегает, а служит для отведения верхней губы.

Активатор Карветски представляет собой две пластинки для верхней и нижней челюстей с вестибулярной дугой в области нижних передних зубов и окклюзионными накладками. Пластинки соединяют в области первых постоянных моляров двумя пружинами, похожими на завиток английской булавки. Их делают из проволоки диаметром 1 мм. Короткий конец таких пружин фиксируют в верхней пластинке, длинный — в нижней. После их активирования верхняя пластинка перемещается вперед, нижняя — назад. Впереди пружин в базисе укрепляют линейки для дозирования силы их действия при активировании.

Эластичный формирователь прикуса Б и м л е р а. Основан на принципе отсутствия фиксирующих приспособлений и каркасной (скелетированной) конструкции. Благодаря эластичности проволочных соединяющих деталей усиливается давление на зубные ряды во время движений нижней челюсти. Они являются действующей силой. Аппарат занимает сравнительно мало места в полости рта, не препятствует движениям языка, а следовательно, может применяться не только во время сна, но и днем.

Из трех основных формирователей прикуса Бимлера (А, В, С) для лечения мезиального и сочетающегося с ним перекрестного прикуса применяют тип С. Этот тип включает шесть разновидностей (С,—С6) для устранения аномалий прикуса, сочетающихся с обратным резцовым перекрытием.

Общими являются следующие конструктивные особенности:

1) две небные пружины, касающиеся верхних передних зубов;

2) язычные пелоты из пластмассы в области клыков и первых премоляров, в которых укрепляют концы волнообразно изогнутой лингвальной дуги;

3) вестибулярная дуга в области нижних передних зубов;

4) небные пелоты из пластмассы в области боковых зубов;

5) пружина Коффина, соединяющая небные пелоты из пластмассы (за исключением разновидностей С3 и С6).

Формирователи прикуса группы С отличаются друг от друга в основном формой и расположением пружин. По мере выполнения деталей из упругой ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм зубной техник должен показывать их врачу. Готовые детали прикрепляют к гипсовым моделям челюстей липким воском. Пелоты моделируют из быстротвердеющей пластмассы с учетом конструктивного прикуса. После затвердения пластмассы воск расплавляют в горячей воде, формирователь прикуса снимают с моделей челюстей, обрабатывают, полируют и припасовывают в полости рта. Рекомендуется пользоваться аппаратом ночью в течение 1—2 нед, а затем после освоения — и днем.

Формирователь прикуса имеет значительные преимущества перед другими конструкциями двучелюстных ортодонтических аппаратов, например активаторами, так как он незначительно ограничивает движения нижней челюсти, может применяться с 4—5летнего возраста и до завершения оссификации скелета. Однако следует отметить, что при неосторожном хранении аппарат легко деформируется. Кроме того, проволока нередко ломается в области перегибов при движениях нижней челюсти.

Регулятор функций Френкеля. Действие его основано на принципе устранения давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации смыкания губ, положения языка, их функций и взаимоотношений. При лечении по методу Френкеля основная цель — достижение миодинамического равновесия в челюстнолицевой системе, что способствует исправлению прикуса в мезиодистальном, трансверсальным и вертикальном направлениях.

Для лечения мезиального прикуса предназначен FRIII. Основные части аппарата — губные пелоты и щечные щиты — располагаются в преддверии полости рта. Объем собственно полости рта увеличивается в результате повышения прикуса, что способствует нормализации положения и функции языка. Конструктивное отличие данного аппарата от регуляторов других типов состоит в следующем: губные пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготавливают для нижних передних зубов, небную дугу — для протракции верхних передних зубов, окклюзионные накладки на боковые зубы — для разобщения прикуса и задержки роста нижней челюсти

(рис. 16.34).

Клинические этапы изготовления FRIII: получают слепки с челюстей, отливают их модели. Модели гравируют в области расположения верхнегубных пелотов, т. е. в участках, где переходная складка слизистой оболочки дает оттяжки при получении оттисков с челюстей, а, следовательно, отображается не в истинном размере. Переходную складку углубляют в области верхних резцов до 5 мм. Часть гипса удаляют также в области переходной складки на уровне апикального базиса верхних клыков и первых премоляров. При соскабливании гипса следует сохранять анатомическое направление ската альвеолярного отростка. При открывании рта губные пелоты опускаются вниз. Это надо учитывать, чтобы предотвратить травму слизистой оболочки альвеолярного отростка и десен.

Губные пелоты должны отстоять от альвеолярного отростка и апикального базиса верхней челюсти на 2—2,5 мм. С этой целью на гипсовую модель накладывают восковую прокладку по форме пелотов, которая должна повторять форму альвеолярного отростка. Воск наслаивают также на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти в области расположения боковых щитов. Толщина воскового покрытия зависит от индивидуальных особенностей развития верхней челюсти в трансверсальном направлении. Боковые щиты должны отстоять от альвеолярного отростка не более чем на 2,5 мм.

При обратном резцовом перекрытии для разобщения резцов показаны окклюзионные накладки на нижние боковые зубы. Чтобы они не препятствовали мезиальному перемещению верхних боковых зубов, фиссуры на жевательной поверхности их коронок заполняют воском до вершин бугров. Слоем воска покрывают также их вестибулярную поверхность. Это устраняет препятствие для роста верхней челюсти не только в переднем, но и в трансверсальном направлениях.

Детали регулятора функций для верхней челюсти. Скобу, соединяющую верхнегубные пелоты, готовят следующим образом. С учетом выраженности уздечки верхней губы на середине отрезка проволоки диамером 0,9 мм делают углубление. Концы скобы загибают зигзагообразно для их наилучшей фиксации в верхнегубных педотах. Они должны находиться друг от друга на расстоянии 20 мм в горизонтальном направлении и отстоять от десневого края приблизительно на 10 мм в вертикальном направлении. Скобу прикрепляют к гипсовой модели верхней челюсти в области уздечки с помощью большой капли липкого воска, чтобы отвести пелоты на требуемое расстояние. Концы скобы должны находиться на расстоянии 0,75 мм от поверхности воска.

Парные детали, соединяющие губные пелоты со щечными щитами, помещают на 1 мм выше концов скобы, параллельно им с аналогичными изгибами, затем легким изгибом их направляют вниз. Этот изгиб должен находиться в толще пластмассового пелота, чтобы он не вращался. Около передней границы воска, покрывающего альвеолярный отросток в области верхних боковых зубов, проволоку изгибают штыкообразно и направляют назад. Ее часть, расположенная в толще пластмассового бокового щита, должна быть ровной, без дополнительных изгибов, что важно для коррекции регулятора в процессе лечения. Концы этих деталей загибают под прямым углом и после удаления излишков проволоки погружают в воск на уровне середины верхних первых постоянных моляров.

Небная дуга отличается от небной протрузионной дуги, описанной для FRII, тем, что не должна препятствовать мезиальному перемещению верхних боковых зубов. В связи с этим ее участки, расположенные между клыками и первыми премолярами на высоте жевательной поверхности зубов в межокклюзионном пространстве, не должны касаться зубов.

Небный бюгель в средней части готовят так же, как для FRI и FRII. Затем бюгель располагают позади дистальной поверхности последних моляров верхней челюсти, плотно прижав его к ним. Его концы изгибают зигзагообразно сзади наперед параллельно поверхности воска. Бюгель предотвращает деформацию регулятора и способствует мезиальному перемещению верхних боковых зубов.

Детали регулятора функций для нижней челюсти. Вестибулярная дуга должна плотно прилегать к нижним передним зубам, сдерживать их вестибулярное отклонение и рост челюсти. Ее помещают горизонтально на уровне вершин межзубных сосочков. Перед изготовлением дуги гравируют гипсовую модель нижней челюсти в области губной поверхности нижних резцов и клыков для усиления давления дуги на эти зубы. Соответственно середине вестибулярной поверхности клыков на дуге делают изгибы под прямым углом вниз, а ниже десневого края на 3—5 мм — изгибы округлой формы в дистальном направлении. Отступя 20 мм, концы загибают под прямым углом и фиксируют в предварительно сделанных углублениях в гипсовой модели нижней челюсти на уровне середины шеек первых постоянных моляров.

Лингвальную дугу изготовляют для нижней челюсти сравнительно редко. Она показана при тесном расположении нижних передних зубов, так как предотвращает их язычный наклон и обеспечивает лучшую стабилизацию регулятора. Форма лингвальной дуги такая же, как для регулятора функций FRI.

Окклюзионные проволочные накладки на нижние моляры изгибают из отрезка проволоки длиной 40 мм. Они препятствуют выдвижению моляров, опрокидыванию регулятора под давлением верхней губы, а также повышают прочность покрывающих их пластмассовых окклюзионных накладок. Среднюю часть накладки располагают вдоль окклюзионной поверхности первого постоянного моляра по продольной борозде. Места ее перегиба на мезиальную поверхность зуба отмечают карандашом и делают изгибы в вестибулярном направлении, а затем вниз параллельно поверхности зуба. Фиксирующие концы изгибают зигзагообразно.

Если в межокклюзионном пространстве накладки изготавливают из пластмассы, то их армируют металлической сеткой из тонкой (диаметром 0,1—0,2 мм) проволоки с величиной отверстий 0,2—0,3 мм. Сетку накладывают с двух сторон на воск, покрывающий окклюзионную поверхность боковых зубов так, чтобы она выступала за его пределы на 1,5—2 мм. Быстротвердеющей пластмассой обмазывают обе сетки и укладывают их на соответствующие места. Покрывают пластмассой нижние боковые зубы. Нужно следить, чтобы в процессе моделировки регулятора пластмасса не стекала и ее слой над буграми зубов не истончался. После этого окклюдатор или фиксатор закрывают с учетом конструктивного прикуса. Моделируют наружные поверхности окклюзионных накладок, а также щечные щиты и губные пелоты. Пелоты должны быть достаточно широкими и иметь форму параллелограмма с закругленными углами. Дальнейшие этапы изготовления регулятора функций аналогичны описанным при лечении дистального прикуса.

Регулятор функций FRIII вводят в полость рта и слегка прижимают к нижней челюсти. После этого пациент должен переместить нижнюю челюсть назад и сомкнуть зубы. Особое внимание уделяют наклону и расположению верхнегубных пелотов. Давление верхней губы, отведенной верхнегубными пелотами от альвеолярного отростка и апикального базиса, передается в дистальном направлении на FRIII, наложенный на зубы нижней челюсти, а через него на нижние передние зубы под давлением вестибулярной дуги, а также на нижние боковые зубы и альвеолярный отросток под давлением окклюзионных накладок и щечных щитов. Под воздействием регулятора функции нормализуется функция губ, щек и языка, стимулируются рост верхней челюсти и перемещение верхних зубов в вестибулярном направлении.

После освоения регулятора необходим врачебный контроль один раз в 3 нед. На каждом приеме регулятор осматривают и оценивают соотношение его деталей с тканями рта. Коррекция регулятора заключается в уточнении прилегания проволочных деталей и периодическом отведении верхних губных пелотов в вестибулярном направлении. Их выдвигают настолько, чтобы между их внутренними поверхностями и вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка сохранялся промежуток в 2— 3,5 мм. Это делают так же, как при коррекции регуляторов FRI и FRII. Лингвальную дугу, прилегающую к небной поверхности верхних передних зубов, активируют лишь в конечном периоде лечения, когда произошел достаточный рост апикального базиса верхнего зубного ряда и показано вестибулярное отклонение верхних резцов. Давления на небную их поверхность достигают путем разгибания изгибов протрузионной дуги.

Для расширения верхнего зубного ряда можно применять небные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими давление на зубы и альвеолярный отросток в вестибулярном направлении. Для исправления диастемы и трем на небной дуге изгибают дополнительные петли. При их активировании давление передают на резцы через проволочные захваты, прилегающие к латеральной поверхности их коронок. Для вестибулярного отклонения резцов и поворотов их по оси можно изготовить отдельные пружины и зафиксировать их концы в губных пелотах или щечных щитах.

Успех лечения мезиального прикуса в значительной степени зависит от нормализации положения языка, достижения смыкания губ, носового дыхания и правильного глотания. При пользовании регуляторами функций нужно соблюдать следующие рекомендации. Чтобы не вызвать перегрузки зубов в течение первых 1—2 мес лечения, особенно у детей 6—8 лет, следует пользоваться регулятором функций только 1—2 ч во второй половине дня для привыкания к аппарату. Затем этот срок постепенно увеличивают. После тренировочного периода аппаратом пользуются в течение суток, кроме времени приема пищи. Регулятор необходимо мыть и чистить щеткой, зубным порошком или пастой. Можно промывать его раствором гидрокарбоната натрия или перманганата калия. После еды рот следует прополаскивать водой для удаления остатков пищи. Хранить аппарат нужно в чистом виде в специальной коробочке, желательно жесткой, чтобы предотвратить его деформацию. Для этой цели удобны дорожные мыльницы. Перед введением в полость рта регулятор нужно ополоснуть водой.

В период постоянного прикуса лечение подростков и взрослых представляет большие трудности, так как нарушения прикуса и деформации лица становятся более выраженными и устойчивыми. При лечении подростков и взрослых с зубоальвеолярной формой мезиального прикуса применяют те же механическидействующие и функциональнонаправляющие аппараты, что и в период сменного прикуса, но предпочтение отдают несъемным аппаратам — эджуайзтехнике, сочетая их действие со съемными.