Для снятия оттисков с челюстей лучше применять альгинатные оттискные материалы. Оттиски должны хорошо отображать зубы, альвеолярные отростки и область переходной складки слизистой оболочки. Конструктивный прикус определяют путем прикусывания размягченного воскового валика, изготовленного на восковом или пластмассовом прикусном шаблоне. При этом нижнюю челюсть перемещают вперед и фиксируют в положении, при котором моляры находятся в нейтральном соотношении. Величина разобщения между зубными рядами должна быть на 2 мм больше той, которая наблюдается при положении нижней челюсти в покое. Модели складывают с учетом полученных отпечатков, затем загипсовывают в окклюдаторе.
Наиболее важен следующий этап изготовления вестибулярной пластинки — наслоение воска на модели. Один слой воска наносят на участке от дистальнои поверхности последних моляров одной стороны до дистальнои поверхности последних моляров другой стороны; верхняя и нижняя его границы должны простираться до переходной складки слизистой оболочки. Выравнивают ступень между верхними и нижними резцами, имеющуюся в связи с недоразвитием нижней челюсти и протрузией верхних резцов.
Последующий этап — наслоение второй размягченной пластины воска на всю вестибулярную поверхность моделей челюстей, включая альвеолярный отросток и зубы, до наиболее высоко и низко расположенных участков переходных складок. Следовательно, все участки вестибулярной поверхности челюстей на их гипсовых моделях должны быть покрыты воском; в боковых участках слой воска большей толщины, чем в переднем. После этого соскабливают воск, покрывающий нижнюю часть коронок вестибулярно отклоненных верхних резцов, и обнажают режущие края коронок верхних и нижних резцов. Создают разделительный слой, приглаживая воск пальцами, смоченными жидким мылом или мыльной водой. Затем двойной пластинкой воска обжимают вестибулярную поверхность заготовки. Излишки срезают, губные уздечки освобождают. После снятия с моделей края воска округляют, сглаживают. Полученную восковую форму вестибулярной пластинки накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее изготовления. Она должна плотно прикасаться к режущим краям и нижней части вестибулярной поверхности коронок верхних резцов и отстоять от альвеолярных отростков боковых зубов на расстояние, требующееся для перемещения этих зубов и альвеолярных отростков в вестибулярном направлении. При глубоком резцовом перекрытии моделируют накусочную площадку для нижних передних зубов.
Нередко на наружной поверхности восковой пластинки по линии смыкания губ размещают концы проволочного полукольца, которое облегчает введение и выведение пластинки из полости рта и позволяет тренировать круговую мышцу рта с помощью гимнастических упражнений. После этого пластинку гипсуют в кювету, воск вываривают, пакуют, прессуют и варят пластмассу. В дальнейшем изготовление пластинки проводят как обычно.
Вестибулярными пластинками дети должны пользоваться в основном во время сна. Необходимо учитывать, что введение такой пластинки в рот делает невозможным ротовое дыхание. Дети, привыкшие дышать только через рот, начинают задыхаться. Во избежание испуга и отказа от пользования пластинкой следует сделать в ней отверстие для прохождения воздушной струи. Оно должно находиться на уровне щели между зубами и губами и иметь диаметр от 3 до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к носовому дыханию это отверстие уменьшают, а затем закрывают самотвердеющей пластмассой. Язык при ротовом дыхании опускается на дно полости рта; его корень обычно смещен назад. В процессе пользования вестибулярной пластинкой положение языка нормализуется, в результате чего он заполняет свод неба и оказывает давление на язычные поверхности боковых зубов, что способствует расширению верхнего зубного ряда.
В результате соприкосновения пластинки с вестибулярно отклоненными верхними резцами под воздействием силы сокращения губных мышц происходит их ретрузия. По мере перемещения резцов в небном направлении пластинка также постепенно перемещается назад и приближается к слизистой оболочке десны и альвеолярного отростка. Появление дополнительных контактов препятствует дальнейшей ретрузии верхних резцов, расширению верхней зубной дуги и перемещению нижней челюсти вперед. На этом этапе лечения показана переделка аппарата или его коррекция самотвердеющей пластмассой. Жидко замешанную самотвердеющую пластмассу наносят в углубления на месте соприкосновения вестибулярной пластинки с верхними резцами. При этом следует держать пластинку в руках так, чтобы отпечатки режущих краев верхних резцов были направлены вверх, — это предотвращает стекание пластмассы. После того как пластмасса несколько загустеет, аппарат вводят в полость рта и слегка прижимают к зубам для получения незначительно выраженных отпечатков наиболее выступающих резцов. Такая коррекция в процессе лечения может быть повторена.
Вестибулярной пластинкой можно исправить вестибулярное отклонение резцов и стимулировать рост нижней челюсти. При ее движениях усиливается давление нижней губы на пластинку, а через нее — на верхние резцы. Неприятные ощущения заставляют ребенка выдвигать нижнюю челюсть, что способствует ее росту и увеличению полости рта. Ортодонтическое лечение более эффективно при его сочетании с гимнастикой в дневное время. Гимнастические упражнения заключаются в том, что ребенок вводит в рот вестибулярную пластинку и оттягивает ее вперед, располагая большой палец в проволочном кольце. При этом губы сжимают, чтобы удержать пластинку во рту. Неоднократное повторение упражнения улучшает смыкание губ.
Для усиления давления аппарата на верхние передние зубы Ф. Я. Хорошилкина модифицировала вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для нижних резцов, присоединив к ней лицевую дугу С помощью резиновой тяги от концов лицевой дуги к крючкам на головной шапочке или шейной повязке оказывают давление на верхние передние зубы, что ускоряет их установление в зубном ряду. Кроме того, вестибулярная пластинка с внеротовой тягой лучше удерживается в полости рта и быстрее осваивается ребенком (рис. 16.3).
Рис. 16.3. Сочетание функционально-действующих аппаратов с внеро-товой тягой (по Хорошилкиной).
1 — с вестибулярной пластинкой; 2 — с пропульсором Мюлемана; 3 — с регулятором функций Френкеля; 4 — с открытым активатором Кламмта; 5 — с активатором Андрезена — Хойпля; 6 — с формирователем прикуса Бимлера.
