Эти формы дистального прикуса развиваются в результате несоответствия величины коронок верхних и нижних временных моляров, неполного прорезывания нижних первых постоянных моляров, несоответствия размеров сегментов зубных дуг, деформации зубных рядов в трансверсальном и сагиттальном направлениях, отклонений в форме и размерах зубных рядов, сочетающихся с отклонениями в размерах их апикального базиса.
По мнению Е. Н. Angle, формирование сагиттальных аномалий прикуса начинается с неправильного установления и смыкания с нижними зубами верхних первых постоянных моляров, названных им «ключом окклюзии». Однако для правильного установления в прикусе первых постоянных моляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров. Если нижние временные моляры на 2 мм больше верхних, то дистальные поверхности вторых временных моляров находятся в одной плоскости и первые постоянные моляры при прорезывании устанавливаются в бугровом смыкании [Schwarz A. M., 1961]. Если дистальные поверхности нижних вторых временных моляров располагаются по отношению к одноименным верхним зубам с «дистальной» ступенью при разнице в размерах зубов, равной 3—4 мм, такое нарушение является признаком дистального прикуса, поскольку, несмотря на стираемость зубов, положение 6х зубов не нормализуется.
Если дистальные поверхности вторых временных моляров располагаются в одной плоскости, а верхние временные клыки артикулируют при этом буграми или располагаются впереди нижних клыков, то прикус рассматривают как дистальный. В отсутствие трем между временными зубами, в частности трем приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сместиться вперед под давлением прорезывающихся нижних шестых зубов и первые постоянные моляры устанавливаются в бугровых контактах. Рассчитывать на улучшение их смыкания можно в возрасте 10— 12 лет, когда вместо больших временных моляров прорезываются премоляры и появляется свободное место. Если произошли преждевременная потеря отдельных верхних временных зубов и мезиальное перемещение верхних постоянных шестых зубов, то формируется дистальный прикус.
Взаимоотношения боковых зубов отражаются на положении передних. Отсутствие контакта между резцами и сагиттальная щель между ними может быть результатом протракции верхнего или ретракции нижнего зубного ряда. С целью дифференциальной диагностики изучают гнатостатические модели, а в качестве ориентира используют орбитальную плоскость. В норме по Симону она проходит через среднюю треть коронок верхних клыков. Мезиальное смещение верхних зубов может быть установлено на моделях челюстей по расположению верхних клыков впереди линии RPT, которая представляет собой перпендикуляр к срединному небному шву, проходящий через конец резцового сосочка [Schmuth G. Р., 1955], или с помощью диагностических треугольников [Хорошилкина Ф. Я., 1970]. О протрузии верхних передних зубов может также свидетельствовать расположение первых премоляров на боковой ТРГ головы впереди «стрессоси» [Bimler H. Р., 1964].
Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе возможно не только вследствие их наклона или перемещения, но также несоответствия величины коронок резцов, которое выявляют с помощью индекса Герлаха при прямом прикусе (1,22), индекса Тонна при нормальном перекрытии резцов (1,35), индекса Малыгина при глубоком перекрытии (1,42). При дистальном одностороннем прикусе нередко обнаруживается несоответствие правого и левого боковых сегментов на верхней и нижней челюстях. Основными причинами такого несоответствия являются кариес на контактных поверхностях зубов, ранняя потеря временных моляров и клыков, адентия или ретенция вторых премоляров и последующее смещение вперед первых постоянных моляров, разница в величине зубов правой и левой стороны.
При дистальном прикусе имеется тенденция к увеличению переднего сегмента верхней зубной дуги по сравнению с ортогнатическим прикусом. Это отражается на положении верхних передних зубов. Степень выраженности отклонений зависит от глубины резцового перекрытия. При прямом прикусе уменьшается овал верхнего зубного ряда и увеличивается возможность тесного расположения зубов при одних и тех же размерах переднего и боковых сегментов. Для дистального прикуса характерно увеличение верхнего переднего сегмента по сравнению с другими вследствие индивидуальной макродентии. В результате такой морфологической особенности возникает несоответствие размеров зубных рядов в сагиттальном направлении.
Расположение нижних передних зубов зависит от положения верхних. На нижней челюсти несоответствие величин переднего и боковых сегментов встречается в 2,5 раза реже, чем на верхней. Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой стороны является важным диагностическим признаком одностороннего мезиального перемещения зубов. Отклонения в размерах и положении зубов нередко приводят к тому, что определяются значительные различия между длиной зубных рядов по дуге и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих эти дуги, по Нанце. При протрузии верхних резцов зубные дуги удлиняются, при ретрузии — укорачиваются.
Величина переднего отрезка зубных дуг находится в прямой зависимости от степени отклонения передних зубов. В тех случаях, когда передний отрезок нижней зубной дуги удлиняется, прогноз лечения менее благоприятный, поскольку нельзя рассчитывать на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибулярного отклонения нижних резцов.
Ширина зубных дуг при дистальном прикусе в среднем достоверно меньше, чем при ортогнатическом прикусе (в области 4|4 — на 2,72 мм, в области 6J6 — на 3,44 мм, в области 4]4~— на 0,98 мм).
При протрузии верхних передних зубов отмечается сужение апикального базиса верхней зубной дуги.
Важно сравнить данные измерений зубных дуг у каждого больного со средней индивидуальной нормой, которую определяют по методам, предложенным A. Ponth, H. binder, P. Tonn, G. Korkhaus, A. Howes и Н. Г. Снагиной, а также по методу Герлаха (рис. 16.1).
а — правильное соотношение размеров передних и боковых сегментов; б — превалирование размеров верхних сегментов над нижними; в — превалиро¬вание размеров нижних сегментов над верхними.