Суженные зубные дуги характеризуются изменением их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединному небному шву, нижнего — по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.
Основные факторы сужения зубных рядов и их апикального базиса следующие. При затрудненном носовом или ротовом дыхании язык занимает неправильное положение в полости рта и не оказывает достаточного давления на верхнюю челюсть. Вредные привычки, например сосание большого пальца руки, других пальцев или предметов, усиливают давление щек на зубные ряды в результате приоткрывания рта. Нарушение функций глотания, речи, парафункция мимических, жевательных мышц и мышц языка приводят к развитию и закреплению нервно-мышечного стереотипа. Вследствие напряжения мимических мышц, давления их сухожилий в области углов рта на зубные ряды происходит деформация последних, наиболее выраженная в области клыков и премоляров. Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его укороченной уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.
Вялое жевание и пережевывание пищи на одной стороне не стимулирует роста челюстей. Сужение зубных дуг в свою очередь затрудняет боковые жевательные движения нижней челюсти.
Раннее кариозное разрушение зубов (особенно временных моляров) и их потеря способствуют перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т. е. в сторону более узкой части зубной дуги, что обусловливает ее сужение.
Общие заболевания организма — рахит, диспепсия, инфекционные и другие болезни, влияющие на обмен веществ,
Рис. I5.1. Диагностические модели челюстей больной А.
а — до лечения: прикус дистальный, глубокий. Зубные ряды сужены, верхние резцы отклонены вестибулярно; б — после лечения аппаратами Энгла в сочетании с пластинкой для верхней челюсти с накусочной площадкой, межчелюстной и внеротовой тягами.
1) остроугольная, когда сужение локализуется в области клыков;
2) седловидная, когда сужение наиболее выражено в обла-сти моляров;
3) V-образная, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;
4) трапециевидная, когда сужен и уплощен передний уча-сток зубного ряда;
5) общесуженная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.
Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих че-люстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нару-шением. Различают сужение зубной дуги: с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще наблюдаются тесное положение передних зубов, поворот отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов. По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III степени (см. раздел 4.3).
Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, а также ширину апикального базиса по Хаусу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения. При этом учитывают:
1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);
2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);
3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;
4) завершился ли активный рост челюстей;
5) можно ли устранить аномалию ортодонти-ческим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические. В раннем детском возрасте к профилактическим меро-приятиям относят правильный режим питания, борьбу с вредными привычками и заболеваниями носоглотки, нормализацию осанки, общую гимнастику, специальную ортодонтическую гимнастику и массаж.
Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, удлине-нии зубных дуг (рис. 15.2), установлении зубов в правильное положение, а также в определении ортодонтических
показаний к удалению отдельных зубов или к другим хирур-гическим операциям (компактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.).
Рис. 15.2. Съемная лицевая дуга, укрепленная на назубной дуге Энгла, с шапочкой и внеротовой резиновой тягой.
Расширения зубной дуги достигают с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов (рис. 15.3, 15.4). Для расширения зубной дуги съемными ортодонтическими аппаратами применяют винты или пружины. В 1886 г. N. W. Kingsley предложил пластинку с винтом, а затем пластинку с проволочной расширяющей пружиной Коффина. А. М. Schwarz усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционные дуги, пружины и другие приспособления для перемещения зубов. Чаще применяют пластинку с винтом для равномерного расширения зубного ряда. Используют различные конструкции винтов: скеле-тированные (больших и малых размеров), винты с замкнутым корпусом, амортизационными пружинами, трубчатые.
Наибольшее сужение верхнего зубного ряда наблюдается обычно в области премоляров, поэтому винт при сагиттальном распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5—0,7 мм. Распил верхней пластинки делают по линии срединного небного шва. При распиле пластинки ориентируются на положение центральных резцов, основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ.
Пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.
Асимметричного расширения верхнего зубного ряда достигают с помощью пластинок с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, разобщают прикус. С противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении половины базиса аппарата расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти.
Конструкция расширяющей пластинки для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние ее края должны быть утолщены, так как во время ее припасовывания необходимо спиливать пластмассу с внутренней поверхности. С целью наилучшей фиксации пластинки и предотвращения ее соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуются проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ‘/4—’/, оборота.
Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Коффина (одинарную или двойную). Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного рас-ширения верхнего зубного ряда. Пружины изгибают из орто-донтической проволоки диаметром 0,6 и 0,8 мм; концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. Пружины устанавливают в аппарате в противоположных направлениях. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.
Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда применяют одинарную или двойную пружину Коффина (см. рис. 15.4) или пластинку со сменными пружинами, для рас-ширения нижнего — пластинку с бюгельной пружиной (рис. 15.5).
Рис. 15.5. Аппараты и винты для расширения зубных рядов.
1,2— для неравномерного расширения; 3, 4 — для расширения и удлинения зубной дуги комбинированным винтом Клея.
Активно действующим элементом является лингвальная рас-ширяющая пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используются также стандартные пружины Коллера с W-образной петлей, шириной 30 или 35 мм. При изготовлении аппарата бюгель пружины не покрывают пластмассой; он находится под нижним краем базиса, в 0,5 мм от него. Пластинку делают в виде двух пластмассовых пелотов, укрепляемых на боковых зубах и соединенных лингвальной бюгельной пружиной. Переднюю границу пелотов располагают между клыками и боковыми резцами. Отсутствие пластмассы в переднем участке зубных дуг благоприятно для функции речи. С целью расширения нижнего зубного ряда в переднем участке зажимают плоскогубцами нижнюю часть полукруглого изгиба бю-геля с одной стороны и пальцами отгибают кнаружи пластмассовый пелот. Затем то же делают с противоположной стороны. Дозировать силу действия пружины труднее, чем силу действия винта. Ее преимущество заключается в непрерывности действия. Несмотря на то что расширяющие пластинки укрепляют на зубах посредством различных фиксирующих приспособлений, они, прилегая к альвеолярному отростку и небному своду, оказывают воздействие не только на зубы, но и на челюсти. Пластинки применяют в периодах временного, сменного или постоянного прикуса. Кроме одночелюстных съемных ортодон-тических аппаратов, для расширения зубных рядов используют двухчелюстные моноблоковые и каркасные аппараты, а также вестибулярные пластинки.
Пружинно-бюгельный активатор состоит из двух базисных пластинок, соединенных между собой в дистальных участках проволочными скобками. Значительная эластичность активатора позволяет расширить верхний зубной ряд, оставив без изменения нижний. В переднем участке такого активатора по показаниям делают вестибулярную дугу.