Медиальное положение резцов относительно срединно-сагиттальной плоскости головы чаще возникает вследствие макродентии, сужения зубных дуг, медиального смещения передних и мезиального смещения боковых зубов после ранней потери отдельных передних зубов и др. Наблюдаются тесное расположение передних зубов, наслоение их друг на друга, поворот вокруг продольной оси. Вытеснение отдельных зубов из зубной дуги нередко обусловливает заболевание пародонта, нарушение смыкания губ, неправильное произношение отдельных звуков речи, эстетические нарушения.
Лечение при таких аномалиях проводится по показаниям путем:
1) удаления отдельных зубов (чаще первых премоляров, реже отдельных передних зубов);
2) расширения зубных дуг;
3) латерального перемещения резцов и дистального переме-щения боковых зубов.
С целью расширения зубного ряда чаще применяют пластинку с расширяющим винтом в конечном периоде временного прикуса либо в периоде сменного или постоянного прикуса. При раскручивании винта резцы перемещают латерально равномерно или неравномерно, что зависит от конструкции винта и формы распила. Кроме того, используют пружины или рычаги для перемещения отдельных зубов.
Диастема. Латеральное положение резцов относительно сре-динно-сагиттальной плоскости головы приводит к появлению д и а с т е м ы, т. е. щели между центральными резцами, или трем — промежутков между зубами. На основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей, рентгенограмм области резцов и альвеолярного отростка в зависимости от расположения центральных резцов по отношению к срединной плоскости (равномерного или неравномерного их латерального отклонения или смещения, поворотов по оси) и учета этиологических и патогенетических факторов целесообразно различать следующие виды диастемы (рис. 14.1).
Первый вид. Латеральное отклонение коронок централь-ных резцов при правильном расположении верхушек их корней
Рис. 14.1. Виды диастемы в зависимости от поворотов по оси центральных резцов (а), расположения их продольной оси по отношению к сагиттальной плоскости (I—III, б) и этиологических факторов. Ортодонтические аппараты для их устранения.
I: первый ряд — пластинки с рукообразными и другими пружинами и кламмерами; второй ряд — аппараты Шварца и Брюкля, третий ряд — кольца на центральные резцы с крючками и резиновой тягой; II: первый ряд — аппарат Коркхауза, аппарат Энгла с кольцами для центральных резцов, припаянными к ним трубками, и резиновой тягой, второй ряд — рельсовые аппараты; III: аппарат Симона и аппарат Хорошилкиной с разносторонней резиновой тягой.
Причинами такого вида диастемы нередко бывают сверхкомплектные зубы, прорезывание которых предшествовало прорезыванию центральных резцов, вредные привычки сосания пальцев, языка и др., давление кончиком языка на зубы, что способствует появлению диастемы и трем между зубами. Вредная привычка прикусывания ногтя, карандаша или других предметов нередко является причиной не только диастемы, но и поворотов верхних центральных резцов по оси. Неправильное положение нижнего центрального резца в зубном ряду может быть причиной появления диастемы между верхними резцами. Врожденная расщелина альвеолярного отростка обусловливает поворот центрального резца по оси и отклонение его в сторону
дефекта.
При диастеме расположение коронок центральных резцов может быть различным:
1) без поворота по оси;
2) с поворотом по оси медиальной поверхностью в вести-булярном направлении;
3) с поворотом по оси медиальной поверхностью в ораль-ном направлении. Такие разновидности положения центральных резцов встречаются при всех видах диастемы.
Второй вид. Корпусное латеральное смещение резцов. Причинами появления диастемы такого вида могут быть частичная адентия (отсутствие зачатков одного или двух верхних боковых резцов), значительное уплотнение костной ткани в области срединной межальвеолярной перегородки, низкое прикрепление уздечки верхней губы, потеря бокового резца, клыка или аномалии их положения, наличие сверхкомплектных зубов в области центральных резцов (ретенированных или прорезавшихся). Второй вид диастемы нередко является семейной особенностью. A. Kantorowicz, G. Korkhaus и др. называют такую диастему истинной, подчеркивая тем самым ее отличие от диастемы, возникшей под воздействием механических факторов.
Третий вид. Медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней. Такая диастема наблюдается при наличии сверхкомплектных зубов между корнями центральных резцов или сверхкомплектного зуба, расположенного поперечно при одонтоме, множественной адентии. Иногда диастема возникает под влиянием не одной, а нескольких причин. Первый и второй виды диастемы встречаются чаще, чем третий.
Для устранения диастемы применяют следующие методы лечения: ортодонтический, хирургический, протетическии и сочетанные. Возможность саморегуляции и эффективность тех или иных методов лечения зависят от этиологии данной аномалии, степени ее выраженности, периода формирования прикуса, расположения центральных резцов, боковых резцов, клыков или их зачатков, а также от наследственных факторов. Профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны в периоде временного прикуса и в начальном периоде сменного прикуса. Применение вестибулярных или вестибуло-оральных пластинок в ранних стадиях развития аномалии помогает отучить ребенка от вредной привычки, нормализовать носовое дыхание и глотание, устранить диастему и тремы между зубами. Своевременное сближение центральных резцов предуп-реждает повороты по оси боковых резцов и клыков и их про-резывание вне зубной дуги.
Лечение следует начинать после рентгенографического исследования области центральных резцов и прилегающего к ним альвеолярного отростка с целью определения расположения корней и коронок резцов, ширины и плотности срединной межальвеолярной перегородки, выявления сверхкомплектных зубов, строения срединного небного шва между резцами, места прикрепления уздечки верхней губы, а также выяснения этиологии данной аномалии с учетом наследственных факторов. Конструкции ортодонтических аппаратов выбирают с учетом вида диастемы.
Диастему первого вида (без поворота центральных резцов по оси) целесообразно устранять съемными или несъемными аппаратами с механически-действующими приспособлениями для одностороннего или двустороннего мезиального наклона резцов.
Съемные аппараты:
1) пластинки с рукообразными по Калвелису или другими пружинами; 2) пластинка с вестибулярной дугой и пружиня-щими отростками (аппарат Шварца); 3) пластинка с ретрак-ционной вестибулярной дугой, протрагирующими и сближающими резцы пружинами (в случаях их поворота по оси).
Съемный ортодонтический аппарат со скользящими элементами для встречного перемещения зубов по дуге состоит из пластмассового базиса, кламмеров и вестибулярной дуги со скользящими элементами [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1986]. Отличительной особенностью являются скользящие элементы, каждый из которых состоит из навитой проволочной трубки, зубного захвата и двух крючков для фиксации резиновых колец, расположенных с оральной и вестибулярной стороны перемещаемых зубов (рис. 14.2).
Рис. 14.2. Съемные пластиночные аппараты для устранения диастемы и мезиодистального перемещения отдельных зубов. 1,2 — с вестибулярной дугой и скользящими по ней элементами; 3,4 — с пружинами: с завитком (3) и S-образными (4); 5—8 — с пружиной двойной тяги для перемещения одного (5, 6, 
и двух (7) зубов; 9, 10 — с двумя пружинами; 11 — с пружиной и фасонной вестибулярной дугой.
Каждый скользящий элемент изготавливают из одного от-резка ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Они могут быть сделаны заранее в виде заготовок. Готовые скользящие элементы надевают на назубную вестибулярную дугу передизгибанием на ней выступов и изготовлением базиса аппарата. На крючки скользящих элементов готового аппарата с вестибулярной и оральной их стороны надевают резиновые кольца. После введения аппарата в рот скользящие элементы разводят и устанавливают на перемещаемых зубах. Проволочные элементы, свободно скользящие по вестибулярной назубной дуге под действием резиновой тяги, оказывают давление на перемещаемые зубы. Аппарат применяют до полного сближения зубов.
Съемный ортодонтический аппарат со сменными рабочими элементами на общей оси представляет собой новую конструкцию со взаимозаменяемыми рабочими элементами, рассчитанными на определенное время пользования. В дальнейшем элементы сменяют, не изготавливая новый аппарат [Хорошил-кинаФ. Я. и др., 1987].
В периоде изготовления ортодонтического аппарата на общей оси устанавливаются различные рабочие элементы (2— 4 шт.). Необходимые в настоящее время элементы включаются в работу немедленно, а запасные, т. е. включаемые в работу после выработки ресурса первого, пока находятся в инактив-ном состоянии.
После того как проделан первый этап лечения — устранение диастемы, меняют рабочий элемент (простым поворотом вокруг оси), а отработавший переводят в инактивное состояние и фиксируют к базису аппарата самотвердеющей пластмассой или удаляют.
Изготавливают пружину с завитком и протрагирующую пружину. Конструкцию, находящуюся на общей оси (типа заклепки), укрепляют в пластмассовом базисе. После того как боковой резец перемещен дистально, пружину поворачивают по оси на 180°. На другом ее конце имеется протрагирующая пружина, с помощью которой окончательно исправляют положение зуба.
Пружинная и резиновая тяги не позволяют точно дозировать и регулировать их действие, нарушают физиологические движения нижней челюсти, затрудняют дикцию и нормальную функцию жевательного аппарата. Такая тяга требует частой замены резиновых колец в связи с их разбуханием в полости рта и уменьшением силы тяги через короткий промежуток времени. Все это затрудняет контроль за ходом лечения, увеличивает количество посещений больным врача, затрудняет его общение в коллективе, увеличивает время лечения.
Использование в качестве действующей силы постоянной магнитной тяги открывает большие перспективы при разработке новых конструкций ортодонтических аппаратов. Магниты обеспечивают появление между зубами силы, способствующей сближению или расхождению зубов. Представленное на рис. 14.3 устройство основано на магнитной тяге и является более эффективным, так как обеспечивает непрерывность круглосуточного воздействия при лечении диастемы. Постоянно направленная дозированная межчелюстная тяга для исправления аномалий прикуса, несмотря на движения нижней челюсти, обеспечивается саморегулирующейся полюсностью магнитов, которая поддерживается за счет их свободного поступательного и вращательного перемещения внутри гильз [Хорошилки-наФ. Я и др., 1984].
Рис. 14.3. Несъемные аппараты для перемещения резцов и клыков.
1,2 — кольца с вертикальными штангами в сочетании с назубной дугой и резиновой тягой; 3 — рельсовый; 4, 5 — магниты, укрепленные на коронках зубов с помощью композитных материалов (4) и на ортодонтических кольцах (5).
При лечении открытого прикуса один несущий элемент с магнитом укрепляют на вестибулярной поверхности верхних передних зубов, другой — на той же поверхности нижних передних зубов. Возникающие между магнитами силы перемещают верхние и нижние передние зубы навстречу друг другу, что способствует зубоальвеолярному удлинению и устранению вертикальной щели между зубами. Съемные аппараты должны быть хорошо фиксированы посредством кламмеров на боковых зубах, что предотвращает их смещение и парафункцию языка. Наиболее подходящими для этой цели являются кламмеры Адамса на первых премолярах и постоянных молярах или стреловидные кламмеры Шварца.
Из несъемных применяют аппарат Коркхауза, т. е. металлические кольца для центральных резцов с вертикальными штангами, припаянными ближе к их медиальной поверхности, и резиновой тягой. Сокращение резиновых колец, натянутых между концами штанг, способствует сближению резцов. Чтобы не травмировать уздечку верхней губы, желательно натягивать эластачные кольца не параллельно, а крестоообразно. Разновидностью аппарата Коркхауза являются кольца для центральных резцов с вертикальными трубками и пружиной, сближающей резцы.
Для устранения диастемы второго вида можно применять кольца для центральных резцов с припаянными к ним верти-кальными желобами в сочетании со съемной пластинкой с вестибуляной дугой и пружинящими петлями, входящими в желоба (аппарат Коркхауза).
Наиболее удобными из так называемых рельсовых конструкций являются кольца, укрепляемые на центральных резцах, с вестибулярной стороны которых поперечно припаяны канюли с крючками на их дистальных концах. В канюли вводят балку для предотвращения поворотов резцов по оси под действием резиновой тяги.
Стандартные детали для устранения диастемы состоят из заготовки кольца с двумя горизонтальными трубками для одного резца и кольца с вертикальной трубкой для другого. В верти-кальную трубку вводят отрезок проволоки, концы которой изгибают горизонтально и вставляют в трубки, припаянные к другому кольцу. Зубы сближают резиновой тягой.
При широкой диастеме применяют вестибулярную дугу Энгла с опорой на молярах и кольца с горизонтальными трубками для центральных резцов. Трубки распиливают вдоль карборун-довым диском. После введения дуги их обжимают щипцами, чтобы уменьшить их просвет и устранить люфт дуги. Резцы сближают резиновой тягой. Устранить промежуток, оставшийся после снятия колец, можно при помощи съемной пластинки с пружинами для мезиального перемещения зубов. Лучших результатов достигают при использовании эджуайз-техники.
К кольцам для центральных резцов можно припаять гори-зонтальные трубки и вставить в них отрезок дуги Энгла с на-резками и гайками с обеих сторон. При закручивании гаек происходит сближение резцов. К одному из колец (с небной стороны) припаивают отрезок проволоки диаметром 0,8 мм, к другому — скобу. Такое направляющее приспособление спо-собствует корпусному перемещению резцов.
Модификация штангового аппарата, предложенная Я. М. Ади-гезаловым, представляет собой кольца для центральных резцов с вертикальными штангами. К одной штанге припаивают горизонтальную перекладину, которую вводят в скобу, имеющу-юся на другой штанге. Резцы сближают резиновой тягой.
Для лечения диастемы третьего вида применяют дугу Энгла, кольца для резцов с вертикальными штангами и разносторонней резиновой тягой (модификация Хорошилкиной). На вестибулярной поверхности кольца в месте прилегания дуги через толщу штанги делают широкую прорезь с целью приближения дуги к поверхности зуба и предупрежения травмы слизистой оболочки верхней губы. Вертикальная штанга (по сравнению с горизонтальной) увеличивает длину рычага и, следовательно, позволяет усилить тягу. После исправления наклона резцов для их сближения применяют те же аппараты, что и для устранения диастемы второго вида.
В тех случаях, когда после устранения диастемы первого вида боковые резцы устанавливаются вплотную к центральным, рецидивов аномалии не наблюдается. Труднее обеспечить ретенцию достигнутых результатов при лечении диастемы второго вида, особенно при врожденном отсутствии верхних боковых резцов, укорочении зубного ряда и мезиальном прикусе. При этом после исправления положения центральных резцов отсутствующие боковые резцы замещают путем протезирования.
К вспомогательным хирургическим вмешательствам при лечении диастемы относят удаление сверхкомплектных зубов, перемещение уздечки верхней губы, нарушение костной перегородки между лунками центральных резцов. Эти операции способствуют саморегуляции диастемы и облегчают ортодонтичес-
кое лечение.
Прорезавшиеся и поверхностно расположенные ретениро-ванные сверхкомплектные зубы подлежат удалению. При глу-боком залегании зачатков ретенированных зубов лучше выждать, пока они не приблизятся к поверхности альвеолярного отростка. Чтобы стимулировать их прорезывание, можно частично сблизить резцы съемным ортодонтическим аппаратом с рукообразными пружинами. Под давлением корней резцов сверх-комплектные зубы приближаются к поверхности альвеолярного отростка, что облегчает их удаление. Иногда сверхкомплектные зубы располагаются косо, не в направлении прорезывания, имеют неправильную форму. Те из них, которые не вызывают патологических явлений, могут быть оставлены в челюсти, а нарушающие формирование прикуса подлежат удалению. В периоде постоянного прикуса сверхкомплектные зубы встречаются редко, что объясняется своевременным их выявлением и удалением при проведении плановой санации полости рта у дошкольников и школьников. Однако некоторые сверхкомплектные зубы, аналогичные по форме соседним зубам, не всегда
распознают.
Саморегуляция положения резцов после удаления сверхком-плектных зубов или перемещения места прикрепления уздечки верхней губы наблюдается в тех случаях, когда диастема не превышает 4 мм и операция производится до прорезывания верхних боковых резцов (7—8 лет) или клыков (10—12 лет). При более выраженной диастеме промежуток между центральными резцами сокращается, но не полностью, поэтому при ширине диастемы, превышающей 4 мм, ожидать саморегуляции не следует.
При наличии широкой диастемы (больше 6 мм), в том числе обусловленной множественной адентией, может быть рекомендовано протезирование. В периоде временного и сменного прикуса для этой цели применяют съемные протезы, в старшем возрасте — несъемные. Путем протезирования можно придать сверхкомплектным зубам (одному или двум) форму соседних зубов, что позволяет достигнуть совпадения средней линии между зубами со средней линией лица. Однако в таких случаях обычно подлежит удалению комплектный зуб, находящийся вне зубной дуги или повернутый вокруг оси.
Резко выраженная диастема может быть устранена после компактостеотомии в области зубов, подлежащих перемеще-нию, и последующего применения ортодонтических аппаратов. Такой сочетанный метод лечения показан при наличии широкой диастемы второго и третьего вида.
Вестибулярное положение боковых зубов, чаще первых пре-моляров, возникает при неправильном расположении зачатков этих зубов, задержке выпадения молочных зубов, наличии хронического воспалительного процесса в области их корней, неправильном расположении зубов противоположной челюсти.
С целью исправления положения вестибулярно отклоненных зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат с одним из следующих приспособлений:
1) вестибулярной дугой;
2) венстибулярно расположенной пружиной;
3) вестибулооральной пружиной;
4) раскрученным винтом.
Пластмассу базиса аппарата, прилегающую с оральной стороны к перемещаемому зубу, спиливают. В переднем участке пластинки для верхней челюсти делают накусочную площадку, в боковом участке — окклюзионные накладки для разобщения перемещаемого зуба с противостоящими.
Для орального перемещения зуба в базисе съемного аппарата укрепляют раскрученный винт. Его изолируют от попадания пластмассы при изготовлении аппарата, а также обеспечивают скольжение направляющих при закручивании винта. Перемещаемый зуб охватывают с вестибулярной стороны фиксирующим приспособлением (кламмер). В пластинке для верхней челюсти винт желательно располагать в области свода неба.
Оральное положение боковых зубов, чаще вторых премоля-ров, места для которых в зубной дуге недостаточно, возникает вследствие неправильной закладки зачатков зубов, мезиального
сдвига боковых зубов, ранней потери временных моляров и др. Место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов создают путем мезиального перемещения впереди стоящих зубов, дистального перемещения позади стоящих или удаления отдельных из них. В дальнейшем применяют ортодонтические аппараты: съемные — пластинки с кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями и протрагирующими пружинами различной формы, несъемные — аппарат Энгла и до-полнительные кольца с крючками на перемещаемый зуб, штанговые аппараты с кольцом и крючками на перемещаемый зуб. В качестве опоры используют по одному или два рядом расположенных зуба; на них укрепляют кольца с припаянной опорной штангой. Зуб перемещают с помощью проволочной или резиновой лигатуры, подтягивая его к штанге или дуге Энгла. Наилучших результатов лечения достигают при исполь-зовании эджуайз-техники.
