Изоляция от слюны в эндодонтии = изоляция отдельного зуба с помощью коффердама и кламмера для коффердама, которые накладываются на изолируемый зуб одновременно, т.е. используется подходящий кламмер с крыльями, например, для эндодонтической изоляции верхних фронтальных зубов – кламмер № 210. В этом случае в перфорацию со стороны припудренной поверхности вводится одно крылышко. Перфорация немного расширяется, так чтобы было можно ввести второе крылышко и кламмер расположился на припудренной поверхности, а крылышки – на обратной гладкой поверхности. Перфорация в коффердаме раскрывается крылышками таким образом, чтобы можно было хорошо увидеть зуб, на который надо наложить коффердам. Кламмер в некоторой степени под контролем зрения накладывается. В практике это означает, что зафиксированный в коффердаме кламмер при этом поднимается щипцами для кламмеров.
Внимание ! Кламмерные щипцы действуют как телескопические щипцы.
Таким образом, бранши открываются при давлении, соответственно, закрываются при фиксации. При этом кламмер можно без проблем наложить на зуб и после лечения также снять. В случае эндодонтической изоляции во фронтальном отделе верхней челюсти кламмер рекомендуется накладывать вестибулярно под десневой край, а с небной поверхности использовать мощный ретенционный пункт зуба в виде бугорка. Кламмерные щипцы отвести в сторону, наложить коффердам и кламмер.
Кламмерные щипцы наложены и кламмер с коффердамом введены в полость рта в рабочем направлении. При этом соответствующий зуб виден между боковинами кламмера, кламмер раскрывается и потом накладывается на зуб.
С помощью шпателя Хайдеманна можно очень легко расположить коффердам на краю дугообразной стороны, отодвинуть его в стороны от крылышек кламмера, затем коффердам скользит под боковины кламмера и ложится на зуб.
Для натяжения коффердама он протягивается через отверстие клапанной рамки Фит и фиксируется на ней с помощью удобно расположенных удерживающих шипов. Если десневая жидкость выступает на поверхность коффердама, это свидетельствует о недостаточном его проскальзывании под боковины кламмера. Для устранения этого недостатка с палатинальной стороны за кламмером вводится провощенная нить из зубного шелка длиной около 30 см. Оба конца остаются под дугами кламмера и проскальзывают в соответствующие межзубные пространства. Теперь шелк выводится вестибулярно под соответствующую боковину кламмера , концы нити перекрещиваются и тщательно фиксируются. Коффердам лежит полностью на десневом крае, так что абсолютная изоляция от влаги достигнута. Концы нитей обрезаются или полностью выводятся. Можно начинать соответствующее эндодонтическое лечение после окончательного наложения коффердама, при этом при раскрытии канала под водяным охлаждением помощнику врача рекомендуется удалять образующийся спрэй-туман с помощью аспиратора, используя при этом широкий и интактный пелот. (Внимание! Образование острого края на пелоте может вести к разрыву коффердама.) Слюну пациент может почти нормально проглатывать. Лечение продолжается так долго, что можно проводить контрольное рентгенологическое исследование , это возможно благодаря клапанным рамкам Фит.
В качестве вспомогательного средства предлагается держатель пленки emmenix или артериальный зажим (очень хорош также тонкий crown clipper П).
Как правило, в случае эндодонтического лечения необходима полная изоляция зуба от влаги. Поэтому эндодонтические случаи особенно подходят для того, чтобы подружиться с коффердамом. В конце лечения посещения кламмер прежде всего снова зажимается в кламмерных щипцах. Наиболее быстро и просто это удается, если кламмерные щипцы с ретенционными цапфами вначале ввести в видимую перфорацию кламмера, щипцы немного раскрыть и при этом повернуть над зубом, чтобы можно было ввести вторую ретенционную цапфу во вторую перфорацию кламмера. Кламмерные щипцы сжимаются, благодаря чему кламмер раскрывается и без проблем удаляется с зуба. При изоляции одного зуба пациенту можно сказать, что коффердам и рамки удаляются при стягивании. Щадяще и без уколов с этим можно справиться, если правый большой большой палец поместить вестибулярно под коффердам и рамки, правый указательный палец под режущий край зуба, на коффердам наложить средний палец лежит на коффердаме, в это же время безымянный палец и мизинец согнуты под рамкой. Теперь рамка снимается перед лицом пациента, чтобы можно было без уколов снять коффердам с режущего края.
Изоляция от влаги области фронтальных зубов верхней челюсти
Чтобы не сужать видимое и рабочее поле, рекомендуется во время работы во фронтальном участке верхней челюсти накладывать коффердам таким образом, чтобы изолировать зубы 13-24. Кроме того, в этом случае помощник врача в свободное от приема пациентов время должен подготовить пластину коффердама (отметить положение зубов и выполнить перфорации) и поместить ее в холодильник. Одномоментная техника при названном выше показании приводит пользователя к особо быстрому достижению желаемой цели – абсолютной изоляции от влаги, поэтому коффердам, кламмер для коффердама и рамки накладываются одновременно. Берут перфорированную от 13 до 24 пластину коффердама (припудренной стороной наверх) в левую руку, большую металлическую рамку для коффердама накладывают сверху, отступя на 1,5 см от левого края, при этом верхние концы рамки должны находиться на уровне верхнего края. Коффердам и рамка находятся таким образом в левой руке, затем правой рукой коффердам натягивается так, чтобы зафиксировать его на цилиндрических удерживающих шипах рамки. Правая рука теперь удерживает коффердам и рамку, в это время левой рукой коффердам надевается на левую сторону и также фиксируется на удерживающие щипы. Избытки коффердама слева, справа, и с нижнего края можно также сложить в виде маленького кармана. Он может быть полезен во время препарирования для сбора воды, а также для улавливания частей пломб. Зафиксированная пластина должна затем быть сложена с более длинной стороны, так чтобы эта сторона рамки была окутана коффердамом. Рука, в которой находится складываемая сторона, охватывает рамку у нижнего угла, так, чтобы складка не могла развернуться назад. Коффердам и рамка находятся только в этой руке. Свободной рукой захватывают одеваемый конец далее и натягивают его так высоко, чтобы зафиксировать эту сторону на верхнем краю рамки. После этого перечисленные шаги проводятся с противоположной стороны. Так как карман, получившийся в результате сильного натягивания, может ограничивать поле видимости, на середине его верхнего края захватывается кончик коффердама и фиксируется на цилиндрический удерживающий шип, расположенный на середине поперечного крепления. Теперь для зуба 24 берется подходящий кламмер с крыльями для премоляров (например №№ 2, 2А, 209 или 206), фиксируется в кламмерных щипцах и вводится своими медиальными крылышками в четвертое перфорационное отверстие таким образом, чтобы его дистальная дуга была обращена дистально (для первоначального облегчения ориентации можно также отмечать 25. Дуга располагается над этой вспомогательной линией, так что при внесении в полость рта пациента все в порядке). Кламмер накладывается с щечной стороны у десневого края. под легким давлением рабочей руки на щипцы кламмер легко открывается, надевается на окклюзионную поверхность и экватор зуба, после давление прекращается, щипцы фиксируются и кламмер осторожно накладывается также палатинально. Кламмерный зуб 24 располагается теперь уже снаружи коффердама, кламмерные щипцы – с обеих его сторон. Обе руки накладывающего коффердам натягивают последний так, чтобы можно было отвесно установить его в межзубное пространство (как разделительную пластинку). Теперь через перфорацию натянуть коффердам на угол и режущий край и ввести его следующий межзубной промежуток. Вновь латекс со следующим перфорационным отверстием насколько возможно установить отвесно в межзубном промежутке и надеть его через перфорацию на угол и режущий край. И так повторять до тех пор, пока все изолируемые зубы не будут находиться снаружи коффердама. В области 13 коффердам фиксируется с помощью зубного клина, гуттаперчевой нити, петли из зубного шелка, лигатуры или на 13 также накладывается кламмер. Если еще просачивается десневая жидкость и зубы поэтому увлажняются необходимо дополнительно на последнем этапе присоединить так называемую инверсию. Это означает, что края коффердама подворачиваются вокруг шейки зуба. Во-первых они могут так гарантировать абсолютную плотность против влаги. Врач инвертирует с помощью края изогнутой стороны шпателя Хайдеманна таким образом, что эта сторона инструмента подводится под перфорацию и осторожно накладывается на десну. В это же время помощник направляет равномерный поток воздуха в область десневого желобка. Если теперь врач указательным и средним пальцами левой руки легко прижмет коффердам к верхней губе/области десны, используя эффект надувания, и при этом шпатель снова извлечет, край коффердама легко загнется. Если врач предпочитает проводить инверсию с помощью зубного шелка, он протягивает провощенную нить зубного шелка около 30-40 см длиной с обеих сторон в межзубном пространстве, так чтобы она хорошо легла у десневого края с небной стороны. Оба конца нити теперь еще вестибулярно перекрещиваются и легко натягиваются. При этом коффердам подворачивается. Во время инвертирования припудренная сторона коффердама лежит на соответствующем зубе.Если теперь крылышки кламмера на 24 вывести на поверхность коффердама, абсолютная изоляция достигнута. Маленький головчатый штопфер или шпатель Хайдеманна своей, на этот раз поверхностью изогнутой стороны, помещается между латексом и кламмером. Инструмент легко поворачивается влево, затем вправо между пальцами, благодаря чему коффердам, как по мановению волшебной руки, находит свой путь под кламмер.
1-наложение кламмера вместе с рамкой
2-коффердам одевается
3-кламмер выводится на поверхность коффердама
4-инвертирование (можно только с помощью нитей)
Изоляция от влаги
-зафиксированных мостовидных протезов
-при запечатывании фиссур в постоянных молярах у детей
-для удаления амальгамы
Для этих показаний хорошо использовать третью технику. Перед началом необходимо принять во внимание следующее: чем туже выбирается коффердам, тем лучше он прилежит. При наличии мостовидных протезов нет никаких шансов ввести коффердам в межзубные промежутки, в этих случаях применяется так называемое длинное отверстие. Также при запечатывании фиссур под коффердамом приемлемо использование длинного отверстия. Пластина коффердама накладывается своей гладкой стороной на шаблон, а на припудренной поверхности отмечается область, подлежащая изоляции. Затем в этой зоне с помощью отверстия № 2 щипцами-перфоратором создается длинное отверстие. У детей следует рекомендовать прежде всего следующий метод. Сначала пластина коффердама натягивается на изолируемые зубы. Затем дистально перед последним изолируемым зубом втягивается отрезок коффердама, дам зафиксирован на этой стороне. Затем он должен быть подвернут/закручен вниз через потягивание от 1-2 зубов, в то же время его надо подтянуть вверх. Помощник в это же время должен уже зафиксировать в кламмерных щипцах кламмер для моляра (например: № 7, 8, 200 или 18). С помощью этого метода от слюны изолируется не каждый отдельный зуб, а зафиксированный мостовидный протез или достигается изоляция от, например, 26, 27 для запечатывания фиссур, наиболее желательно накладывать коффердам через перфорацию в виде длинного отверстия дистально на 27 и тянуть медиально до 25, так чтобы в этом длинном отверстии на поверхности коффердама находились 27, 26, 25. Отрезок коффердама втягивается медиально перед 25 для фиксации его на этой стороне. Кламмер для моляров для окончательной фиксации накладывается на 27. В области моляров для лучшей видимости чаще всего желательно кламмер вначале накладывать палатинально у десневого края. Затем рабочей рукой производится давление на щипцы, чтобы раскрытый кламмер наложить через окклюзионную поверхность и экватор зуба до десневого края со щечной стороны. Коффердам зафиксирован и теперь свисающая перед полостью рта пластина должна быть натянута на рамку. Если не получается сложить коффердам в виде кармашка, врачу остается решить: наложить ли рамку для натяжения под коффердам или желательнее на него.
Важно при наложении рамки всегда избегать давления на лицо пациента. После лечения вначале удаляется кламмер. Затем вытягивается обрезок коффердама и могут быть сняты рамка с коффердамом.
Изоляция зубов нижней челюсти
На нижней челюсти используется техника, при которой удается наложить кламмер под контролем зрения. Выбирается подходящий кламмер для моляров без крыльев (например: W7, W8, 18, 28). Для предотвращения аспирации кламмера вокруг его дистальной дуги обвивается отрезок зубного шелка длиной около 40 см. Перед фиксацией кламмера в кламмерных щипцах концы нити 2-3 раза обвиваются вокруг левого указательного пальца (для правшей). Кламмер фиксируется между большим и средним пальцами левой руки. Ретенционные цапфы кламмерных щипцов вставляются сначала в круглое отверстие в плече кламмера, находящемся на большом пальце. Благодаря этому щипцы можно хорошо опереть на большой палец и при этом настолько раскрыть их, что вторую ретенционную цапфу можно вставить в круглое отверстие на противоположном плече кламмера, находящемся на среднем пальце. Теперь с помощью указательного, среднего или большого пальцев правой руки (=рабочей руки) проводится фиксация. Кламмер со страховочной нитью накладывается на зуб 37, начиная с десневого края с язычной стороны. Правой рукой осуществляется плавное давление на щипцы, чтобы раскрыть кламмер как можно больше и протянуть его через жевательную поверхность и экватор. Затем давление на щипцы прекращается и кламмер осторожно накладывается на уровне десневого края со щечной стороны. Необходимо проверить фиксацию кламмера на зубе. Для этого указательным пальцем немного надавить на дистальную дугу. Если кламмер при проверке на стабильность начинает качаться, это означает, что он велик для зуба и необходимо наложить другой.
Изоляция пришеечных полостей (Y класса)
Если лечение должно проводиться в области шейки зуба, желательно провести изоляцию не только этого зуба и двух соседних, расположенных дистально. Выбранная пластина коффердама должна быть плотного или еще лучше экстра плотного качества, чтобы достичь максимально возможной ретракции десны. Далее очень важно, чтобы отверстие для зуба, подлежащего лечению, было пробито примерно на 2 мм отступя апикально по сравнению с отверстиями для соседних зубов. Перфорационные отверстия для соседних зубов создаются по шаблону в соответствии с конфигурацией нормальной зубной дуги. Для зуба, подлежащего лечению, рекомендуется также создавать отверстия на один номер больше, чем для других зубов. Особенно при очень глубоко распространяющихся под десну поражениях необходимо соблюдать обе эти рекомендации.
Рассмотрим теперь изоляцию дефекта Y класса в зубе 11.
В этом случае готовится экстра плотный коффердам для изоляции, начиная от 13-14 (стандартная изоляция области фронтальных зубов на верхней челюсти). Латекс накладывается гладкой поверхностью на шаблон, а на припудренной стороне по шаблону отмечаются зубы 13, 12, 21, 22, 23, 24. Лишь для зуба 11 отметка делается на 2 мм выше положения 11 на шаблоне. Коффердам перфорируется перфоратор-щипцами для зубов 13, 12, 21, 22, 23 с помощью отверстия № 2. Для кламмерного зуба 24 рекомендуется перфорировать с помощью отверстия № 4. Отверстие № 3 выбирается для подлежащего лечению зуба 11. Теперь прежде чем собственно рабочее поле (11) будет освобождено с помощью цервикального кламмера № 214 (Hatch-Cervix Clamp), коффердам натягивается на все изолируемые зубы. На зуб 24 накладывается надлежащий кламмер. Дистальнее 13 для фиксации дама помещается подходящее вспомогательное средство (кленовый клин, обрезок коффердама, гуттаперчевая нить или петля из зубного шелка). Теперь с помощью кламмера № 214 проводится ретракция коффердама и десны, которые отодвигаются апикально. В данном случае обязательно предварительная анестезия.
Цервикальный кламмер Hatch № 214
Большая неподвижная двойная дуга образует маленькую боковину и накладывается вестибулярно или лабиально. Подвижная часть кламмера имеет большую боковину и располагается с язычной или небной стороны. Четыре контактных пункта под легким давлением осторожно вводятся под десну, не повреждая или раня ее, так что десна и коффердам отодвигаются в желаемом положении и фиксируются путем закручивания винта.
