Общая анестезия пропанидидом

Физикохимические свойства и фармакокинетикa. Пропанидид представляет собой пропиловый эфир фенолуксусной кислоты. Выпускается в ампулах по 10 мл и представляет собой вязкий маслянистый раствор желтоватобелого цвета, приготовленный с использованием специального растворителя кремофора, так как в воде субстанция препарата нерастворима. В ампуле содержится 500 мг препарата. Пропанидид занимает особое место среди наркотических агентов благодаря своему ультракороткому эффекту (3—6 мин). В печени и крови быстро происходит его ферментативное расщепление до наркотически неактивных метаболитов. Через 25 мин с момента введения препарат перестает определяться в крови. Как и барбитураты, пропанидид частично связывается белками плазмы, наркотическое же действие оказывает свободная часть препарата, поэтому необходимая наркотическая доза его снижается при гипопротеинемии. Продукты ферментативного расщепления пропанидида выделяются с мочой в течение 2 ч.

Методика общей анестезии. Для премедикации за 30—40 мин до общей анестезии чаще всего используют промедол и атропин в общепринятых дозах в сочетании с антигистаминным средством (димедрол или дипразин в дозе 0,7—0,8 мг/кг) для профилактики реакций, связанных с высвобождением эндогенного гистамина (см. ниже). Для индукции или кратковременной анестезии при эндоскопических исследованиях или хирургических вмешательствах (вскрытие абсцессов, выскабливание полости матки и др.) пропанидид применяют в дозе 6—10 мг/кг, у пожилых и ослабленных больных — 3—4 мг/кг. Для более плавного развития общей анестезии и смягчения присущих препарату побочных эффектов время введения должно составлять не менее 30 с. При этом продолжительность общей анестезии равна 3—5 мин. Увеличения ее можно достичь повторным применением наркотика либо комбинацией его с другими общими анестетиками.

Удобна методика введения в одном шприце хорошо совместимых растворов пропанидида и натрия оксибутирата. Вводят по 1 ампуле каждого препарата. При этом доза первого из них составляет 8—10 мг/кг, второго — 20—40 мг/кг. Это позволяет увеличить продолжительность общей анестезии до 6—8 мин и смягчить побочные вегетативные эффекты пропанидида.

Широкое применение для целей вводной анестезии имеет метод Дарбиняна. Первоначально вводят фентанил в дозе 4—5 мкг/кг (0,1 мл/кг), а затем пропанидид (5 мг/кг) в сочетании с 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата. Вводная анестезия по этой методике характеризуется отсутствием свойственных пропанидиду в чистом виде тахикардии, гипервентиляции, а также реакции сердечнососудистой системы в ответ на интубацию трахеи, но сопровождается резко выраженной депрессией дыхания, часто апноэ. При вводной анестезии это не опасно, так как совпадает с периодом введения мышечного релаксанта и последующим выполнением интубации трахеи. В случаях проведения общей анестезии при кратковременных амбулаторных вмешательствах с самостоятельным дыханием больных этот метод использовать нецелесообразно, так как почти всегда необходима ИВЛ.

Существуют методы длительного поддержания общей анестезии на основе капельной инфузии пропанидида в сочетании с ингаляцией закиси азота [Dixneuf В. et al., 1973] и малыми дозами фентанила [Полюхов С М. и др., 1981]. При операциях длительностью несколько часов общий расход пропанидида может достигать 20 г. Применение этих методов связано со многими побочными явлениями (тахикардия, гипотензия, судороги, посленаркозное возбуждение, кожные аллергические реакции и др ) и потому мало оправдано.

Клиническая и электроэнцефалографическая картина общей анестезии. Общая анестезия пропанидидом отличается стремительностью развития При использовании доз 6—10 мг/кг и средней скорости введения спустя 15—30 с от начала введении наркотика внезапно наступает (он Выключение сознания сочетается с возникновением характерного комплекса вегетативных реакций: резкого увеличения частоты дыхания и сердечных сокращений, расширения зрачков до 3—4 мм в диаметре. Этот специфический для общей анестезии пропанидидом вегетативный криз сопровождается более быстрым, чем при использовании барбитуратов, нарастанием на ЭЭГ высокоамплитудной медленной активности (3—6 Гц) и является клиническим выражением фазы возбуждения определенных подкорковых структур, вероятнее всего гипоталамуса — центра вегетативной регуляции [Осипова Н.А и др., 1981].

В последующие несколько секунд происходит стабилизация анестезии: зрачки суживаются, частота сердечных сокращений приобретает тенденцию к нормализации, легочная гипервентиляция прекращается и сменяется гиповентиляцией или апноэ продолжительностью 10—30 с; артериальное давление умеренно понижается (у пациентов старческого возраста возможна значительная гипотензия). Этой клинической симптоматике соответствует картина ЭЭГ, аналогичная IV стадии барбитуровой анестезии (см. рис. 14.1), отражающая дальнейшее замедление биопотенциалов с периодическим снижением их амплитуды. В этой фазе общей анестезии целесообразно приступить к выполнению вмешательств и манипуляций.

При использовании препарата в дозе выше 10 мг/кг анестезия может быть доведена до более глубоких уровней, которые в сравнении с барбитуровой анестезией характеризуются не только нарастанием депрессии кровообращения (гипотензия), дыхания и биоэлектрической активности мозга с появлением зон электрического «молчания», но и нередко симптомами мышечной гиперактивности (судорожные подергивания мышц конечностей, диафрагмы по типу икоты или кашля, горизонтальный нистагм). При этом в отличие от барбитуровой анестезии V—VI стадии на ЭЭГ на фоне участков изоэлектрического «молчания» периодически возникают короткие пароксизмы остроконечной активности, пиковые разряды и судорожные комплексы пик—волна, свидетельствующие о распространении на кору судорожного возбуждения из подкорковых структур.

Судорожные симптомы при общей анестезии пропанидидом описаны многими авторами, R. Von Sutterlin (1982) подтвердил эпилептоидные свойства этого препарата специальными электроэнцефалографическими исследованиями. По его данным, у больных эпилепсией пропанидид особенно часто провоцировал судорожное возбуждение ЦНС, приводя к появлению судорожной активности на ЭЭГ в виде спайков, острых волн и комплексов пик—волна в сочетании с клинически выраженными судорогами.

Оценивая анестетические свойства пропанидида, следует исходить из двухфазности нейрофизиологического механизма его действия. Тотчас после выключения сознания усиливаются реакции на внешние раздражители. При клиникоэкспериментальных исследованиях в это время установлено снижение порогов вызванных ответов в проекционной зоне коры и ядрах таламуса, ответственных за передачу болевой импульсации [Дарбинян Т.М., Головчинский В.Б., 1972]. Только при наступлении стабильной фазы общей анестезии развивается торможение передачи болевой импульсации по таламокортикальным путям. Пропанидид принято считать более эффективным общим анестетиком, чем барбитураты. Однако в чистом виде пропанидид не способен защитить организм от мощных болевых и рефлекторных воздействий. Результаты специальных гемодинамических исследований показывают, что только при сочетании его с фентанилом (5 мкг/кг) можно предотвратить артериальную гипертензию и тахикардию, возникающие в ответ на интубацию трахеи [Дарбинян Т.М., Хашман Т.А., 1982]

Необходимо подчеркнуть, что главными чертами общей анестезии пропанидидом являются ее кратковременность и быстрое постнаркозное восстановление всех функций ЦНС. Данные специальных исследований [Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1979; Татарский М.Л., Плотников В.В., 1979; Камышов Я.М., 1981, 1985, и др.] свидетельствуют о быстром, в течение нескольких минут, восстановлении психомоторных функций и биоэлектрической активности мозга, что делает пропанидид незаменимым для обезболивания в амбулаторной практике. По мнению большинства исследователей, срок пребывания больного в лечебном учреждении после общей анестезии может быть ограничен 1 ч, а затем без всякого риска его можно отпустить домой.

Действие на организм. Описанные выше быстро преходящие, но значительные изменения дыхания и кровообращения, возникающие под влиянием пропанидида, обусловлены начальным подкорковым активирующим действием препарата и сменяются последующей умеренной депрессией этих функций. Практическое значение кратковременной гипервентиляции и последующей гиповентиляции невелико, так как они не отражаются на состоянии газообмена. Действие пропанидида на кровообращение складывается из кратковременной центральной стимуляции частоты сердечных сокращений с одновременным снижением среднего артериального давления и сердечного индекса за счет кардиодепрессивного действия препарата. Многочисленными исследованиями показано, что гиподинамическая реакция кровообращения при вводной анестезии пропанидидом, как и при других видах внутривенной моноанестезии, сменяется резкой гипердинамической реакцией (артериальная гипертензия, тахикардия, повышение сердечного индекса) в ответ на выполнение интубации трахеи [Дарбинян Т.М., Хашман Т.А., 1982; Бунятян А.А. и др., 1983].

Как отмечено выше, смягчения нежелательных центральных эффектов пропанидида можно достичь путем сочетания его с препаратами противоположного центрального действия (фентанил, натрия оксибутират). При вводной анестезии особенно целесообразна комбинация пропанидида с фентанилом, позволяющая избежать центральных вегетативных реакций, кардиодепрессии, а также постинтубационной реакции кровообращения даже у больных гипертонической болезнью. Пропанидид вызывает быстро наступающее и значительное (на 45%) снижение мозгового кровотока с последующим восстановлением его к 10й минуте после введения наркотика. Это создает ограничения к его применению у больных пожилого возраста с явлениями церебрального склероза.

По данным экспериментальных и клиникобиохимических исследований, действие пропанидида на печень незначительно и при использовании обычных наркотических доз биохимически не проявляется. В больших дозах препарат может вызывать преходящие функциональные сдвиги (увеличение концентрации билирубина в крови, угнетение окислительного и углеводного обмена печени). Существенного влияния на функцию почек пропанидид не оказывает.

В инструкциях по использованию пропанидида указаны его гемолитические свойства и противопоказания к применению при гемолитической анемии.

Способность пропанидида высвобождать эндогенный гистамин может быть причиной тяжелых осложнений по типу гистаминового шока с развитием трудно купируемых артериальной гипотензии, тахикардии, бронхоспазма. Описаны случаи смертельного исхода. В связи с этим целесообразно включать в премедикацию антигистаминные средства.

Показания к применению пропанидида обусловлены спецификой его наркотического эффекта. Его используют при кратковременных, в том числе амбулаторных, вмешательствах, инструментальных диагностических исследованиях, а также при вводной анестезии. Особые преимущества этого препарата в амбулатрной практике общеизвестны. Пропанидид не имеет себе равных по быстроте посленаркозного восстановления всех функции организма.

Противопоказания: указания в анамнезе на аллергические явления, бронхиальная астма, эпилепсия, гемолитическая анемия, недостаточность кровообращения. Большой осторожности требует применение пропанидида у пациентов старческого возраста.