Аппараты ИВЛ классифицируют в зависимости от привода и фактора, определяющего переключение с одной фазы дыхания на другую. В соответствии с первым фактором различают аппараты с ручным, пневматическим, электрическим и комбинированным приводом. Кроме того, их делят на переключающиеся по давлению, объему, времени и совокупности этих параметров.
Ниже дана краткая характеристика лишь тех отечественных аппаратов ИВЛ, которые находят применение при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств.
Аппараты ДП10 и АДР2. Эти аппараты с ручным приводом, портативные и отличаются один от другого лишь укладками и наличием у аппарата ДП10 гофрированного шланга. Основными узлами рассматриваемых аппаратов являются саморасправляющийся дыхательный мешок объемом 1 —1,2 л из эластической резины с прокладкой из пористого материала, патрубок для подведения кислорода и нереверсивный клапан, который можно подключить к маске или эндотрахеальной трубке. Эти аппараты успешно применяются для ИВЛ при неингаляционной общей анестезии на фоне миорелаксации. Дыхательный мешок от этих аппаратов можно использовать также для ИВЛ при ингаляционной анестезии аппаратом «Наркон2» в условиях открытого контура дыхания.
Аппараты ИВЛ с пневмоприводом. Одним из наиболее портативных аппаратов этого типа является «Пневмат1». Он имеет фиксированные параметры минутной вентиляции легких (11,5 л/мин) и частоты дыхания (15—17 в минуту). Выдох пассивный, переключение с вдоха на выдох по времени. Аппарат позволяет подключать к нему испаритель, что дает возможность использовать его при ингаляционной общей анестезии. В частности, такой вариант предусмотрен в одной из моделей аппарата «Наркон2».
В аппарате «Лада», относящемся к этой группе, переключение фаз дыхания также по времени, выдох пассивный. Минутная вентиляция легких обеспечивается в пределах от 0 до 20 л/мин при частоте дыхания от 10 до 40 в минуту и соотношении времени вдоха и выдоха 1,5 : 3. Аппарат можно использовать в сочетании с испарителем для проведения ингаляционной общей анестезии в условиях ИВЛ. Подключение закиси азота осуществляется через инжектор, как в аппарате «Пневмат1».
Близким «Ладе» по устройству и основным функциональным возможностям является аппарат «ДАР3». Это самый портативный отечественный аппарат рассматриваемой группы. Он по сравнению с предыдущими моделями расходует значительно меньше газа (около 5 л/мин).
Из всех рассмотренных аппаратов ИВЛ, работающих на пневмоприводе, наиболее приемлемым в качестве дыхательной приставки к аппаратам ИН является «РД4». Он обеспечивает проведение анестезии при любом контуре дыхания. Переключение с одной фазы дыхания на другую осуществляется по объему. Предусмотрена возможность измерения объема и давления в дыхательном контуре. На выдохе давление нулевое. Максимальная минутная вентиляция 25 л, максимальный дыхательный объем 1,2 л. Соотношение времени вдоха и выдоха 1:1,5. Дыхательный контур аппарата разборный.
Аппараты ИВЛ с электроприводом. Аппарат «РО6Н» стационарный, снабжен блоком ИН и предназначен в основном для ИВЛ во время анестезии, которую он позволяет проводить в условиях любого контура дыхания с нулевым и отрицательным давлением на выдохе. Обеспечивает минутную вентиляцию легких до 30 л при дыхательном объеме до 1,2 л. Переключение фаз дыхания по объему. Соотношение времени вдоха и выдоха 1 : 1,3; 1 : 2; 1 : 3. Максимальное давление при вдохе 6 кПа (60 см вод. ст.). Предусмотрена возможность измерения дыхательного объема и давления в дыхательном контуре.
Аппарат «РО6Н05» отличается от предыдущей модели лишь тем, что в фазе выдоха создает не нулевое и отрицательное, а нулевое и положительное давление. Кроме того, имеет фиксированное соотношение времени вдоха и выдоха 1 : 2. Дополнительно он снабжен кронштейном для крепления баллона с закисью азота.
«Спирон301» является одной из последних моделей стационарного аппарата ИВЛ с блоком для проведения общей анестезии с использованием ингаляционных анестетиков. Он имеет наркозный блок типа «Полинаркон4П». Аппарат позволяет проводить анестезию при любом контуре дыхания. Он обеспечивает частоту дыхательных экскурсий от 10 до 98 в минуту, переключение фаз дыхания по времени, вентиляцию от 5 до 25 л/мин, четыре различных соотношения времени вдоха и выдоха, нулевое и положительное (до 2,5 кПа, или 25 см вод. ст.) давление на выдохе. Аппарат позволяет проводить анестезию при спонтанном дыхании и ИВЛ вручную. Дыхательный контур разборный, что облегчает его очистку и обеззараживание.
Из отечественных аппаратов ИВЛ с электроприводом самым портативным (485 X 335 X 190 см) является «Фаза5». Имеется укладочный ящик, который позволяет легко транспортировать аппарат и может служить удобной подставкой для него во время работы. «Фазу5» можно подключать к любому аппарату ИН. Обеспечен пассивный выдох с регулируемым сопротивлением. Имеется устройство для подогрева и увлажнения дыхательной смеси. Частота дыхательных экскурсий и объем вентиляции регулируются в таких же пределах, как и у стационарных аппаратов ИВЛ. «Фаза5» позволяет проводить вспомогательное дыхание и высокочастотную ИВЛ. Предусмотрена возможность термической дезинфекции дыхательного контура. Имеется устройство, сигнализирующее об опасном падении давления в дыхательном контуре аппарата, а также о перегреве увлажнителя.
Уход за наркознодыхательной аппаратурой и техника безопасности в операционной. Аппараты ИН и ИВЛ относятся к техническим средствам, которые используются повседневно и подключаются к больным на более или менее длительный период, контактируя при этом непосредственно с их дыхательной системой. Это создает условия для переноса микрофлоры от больного в аппарат и обратно. Накоплены убедительные данные, свидетельствующие о возможности перекрестного инфицирования больных в случаях недостаточного обеззараживания рассматриваемых аппаратов. Обсеменение их микроорганизмами, вегетирующими в дыхательных путях больных, наиболее вероятно при рециркуляции газов. Однако такая возможность не исключена и в условиях нереверсивного контура дыхания.
Инфицированию наиболее подвержены присоединительные элементы аппаратов — коннекторы, адаптеры, тройники и др. Часто при длительной анестезии и ИВЛ бактерии с циркулирующими газами и конденсатом из дыхательных путей больного переносятся в гофрированные шланги, сборник конденсата, увлажнитель и другие части дыхательного блока аппарата.
В связи с этим большое значение приобретает систематически и правильно проводимое обеззараживание аппаратов ИН и ИВЛ. Наиболее широко используется в клинической практике методика обеззараживания, разработанная в Научноисследовательском институте медицинского приборостроения и Научноисследовательском институте дезинфекции и стерилизации. В соответствии с ней, как и другими предложенными методиками, первым этапом обеззараживания является мойка комплектующих деталей под струей воды. Затем на 15—20 мин погружают детали в горячий (50 °С) раствор, который готовят из расчета 20 мл 30% пергидроля и 5 г моющего порошка («Прогресс», «Новость» или др.) на 1 л горячей воды. По прошествии указанного времени замоченные детали аппарата моют в том же растворе ватномарлевым тампоном и прополаскивают в проточной воде.
Вторым этапом обеззараживания по этой методике является дезинфекция или стерилизация. С целью дезинфекции резиновые детали (дыхательные мешки, маски, гофрированные трубки, прокладки и др.), корпус и станину адсорбера с вкладышем, клапан разгерметизации, слюдяные клапаны погружают на 1 ч в 10% раствор формалина или 3% раствор перекиси водорода. Затем их дважды прополаскивают в дистиллированной воде, протирают стерильной простыней и хранят в медицинском шкафу. Дыхательные гофрированные шланги для просушивания подвешивают.
Металлические детали рекомендуется стерилизовать водяным паром при температуре 126 °С и давлении 150 кПа (1,5 кгс/см2) в течение 30 мин, горячим воздухом при температуре 180°С в течение 60 мин или кипячением в течение 45 мин.
Помимо описанной методики, в последние годы разработаны и другие. В частности, заслуживают внимания два варианта обеззараживания, предложенные Д. В. Вартазаряном (1987). Один из них основан на применении хлоргексидина и заключается в том, что после промывания подлежащих дезинфекции частей аппарата в проточной воде их замачивают в 0,5% растворе хлоргексидина на 30 мин. Одновременно заливают 0,02% раствор хлоргексидина в увлажнитель аппарата ИВЛ. Затем аппарат собирают, заливают в испаритель эфира 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина (раствор состоит из 40 мл 70% этилового спирта и 1 мл 20% раствора хлоргексидина), устанавливают полузамкнутый контур и в течение 60 мин подают в него через дозиметр 2 л кислорода в минуту. После этого аппарат проветривают потоком кислорода при полуоткрытом контуре в течение 10—15 мин. Достоинством методики является высокая его эффективность; недостаток заключается в большом расходе дезинфектанта и продолжительном процессе дезинфекции.
Второй вариант позволяет обеззараживать аппараты относительно быстро. Он основан на использовании ультразвукового аэрозольного ингалятора, в который заливают 50 мл 0,5% водного или спиртового раствора хлоргексидина или 0,5% раствора надуксусной кислоты. После того как детали промыты и аппарат собран, к дыхательному контуру подсоединяют ингалятор и включают его в электросеть. Он работает в течение 30 мин в условиях полузакрытого контура. При этом увлажнитель должен быть заполнен 0,02% раствором хлоргексидина. После завершения дезинфекции через аппарат в течение 15 мин пропускают кислород для удаления остатков дезинфицирующих средств.
В профилактике передачи инфекции через наркознодыхательные аппараты в последние годы важную роль отводят включению в дыхательный контур бактериальных фильтров. Отечественная промышленность выпускает фильтр бактериальной защиты «Фибаз105», предназначенный специально для рассматриваемых аппаратов. Проведенные исследования показали высокую его эффективность.
Использование при анестезии сжатых газов и воспламеняющихся ингаляционных анестетиков требует соблюдения определенных правил безопасности. В связи с увеличением в последние десятилетия количества используемых в операционных различного рода электрических аппаратов и приборов, а также с широким использованием синтетических материалов, являющихся источником статического электричества, потенциальная опасность взрывов в условиях применения воспламеняющихся анестетиков значительно возросла. В целях безопасности необходимо строго выполнять требования, предусмотренные соответствующей инструкцией.
Основные правила безопасности.
1. Баллоны с кислородом и закисью азота, находящиеся в операционном блоке, должны быть надежно фиксированы к аппаратам ИН или к стене. Во избежание самовозгорания при подсоединении редуктора и шлангов нельзя использовать прокладки из резины, кожи, промасленного картона. На резьбу соединительных элементов можно наносить только специальные инертные к кислороду смазки.
2. При проведении анестезии воспламеняющимися анестетиками в операционной нельзя применять открытый огонь, диатермию, искрящееся электрооборудование, эндоскопы.
3. В операционных розетки и штепсельные разъемы должны быть расположены на уровне не менее 1,6 м от пола и снабжены блокирующими устройствами, не позволяющими случайно вынуть вилку. Операционные должны хорошо вентилироваться. Влажность воздуха в них должна быть не ниже 60%.
4. Операционные столы, аппараты ИН, ИВЛ, другие электрические аппараты и приборы должны быть надежно заземлены через специальные шины.
5. Персонал операционных обязан носить одежду из хлопчатобумажной ткани, обувь на кожаной подошве или галоши из антистатической резины.
6. Сразу после окончания анестезии анестетики следует сливать из испарителей.
7. Все части аппаратов ИН, требующие смазки, следует смазывать только специальной смазкой (РТУ № БУ 6562), а эндотрахеальные трубки — чистым глицерином.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Берлин Л.3., Мещеряков А.В. Наркоз и дозирование анестетиков. М.: Медицина, 1980.
Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М. Автоматическая вентиляция легких. М.: Медицина, 1986.
Михельсон В.А. Детская анестезиология и резниматологиЯ.М.: Медицина, 1985. С. 33 34.
Святая Л.П., Котрас Р.Л. Устройство, контроль и ремонт аппаратов ингаляционного наркош. М.: Медицина, 1985.
Грцишн А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркозА.М.: Медицина, 1989
