В основе этиологии апикального периодонтита, включающего и деструктивные изменения в периодонте, лежит, главным образом, бактериальная инфекция в системе корневого канала. Из этого следует, что профилактическая эндодонтия предусматривает лечение зубов без признаков верхушечного периодонтита путем асептического удаления пульпы и пломбирования корневого канала. При наличии рентгенологических или клинических признаков заболевания необходимо биомеханическое удаление инфекции из системы корневого канала с последующим пломбированием.
Эндодонтическое лечение всегда зависело от использования различных антисептиков, воздействующих на внутриканальную инфекцию. Подтверждением этому служит тот факт, что AdolfWitzel в 1872 г. впервые произвел ампутацию пульпы, использовав карболовую кислоту и таннин для воздействия на корневую пульпу.
В конце прошлого столетия широкое применение получили препараты на основе фенола и формальдегида, которые оставались популярными в течение длительного времени. Следует отметить, что производные фенола, йода и хлора применяются и до настоящего времени.
Следующий этап развития медикаментозной эндодонтии — период антисептиков. Однако было установлено, что они часто обладают выраженным сенсибилизирующим действием. Появление и широкое применение антибиотиков позволило использовать их для местного воздействия, но очень ограниченного и исключительно для общего лечения. Связано это с рядом аспектов.
1. Возможность широкой сенсибилизации организма при приеме антибиотиков [Abbott Р. V. et al., 1990].
2. Выработка бактериальной резистентности в результате применения малых доз при эндодонтическом лечении.
3. Наличие лимитирующего фактора, что связано с действием антибиотиков на ограниченный круг микроорганизмов при наличии их огромного спектра в корневом канале.
Исключение составляет тетрациклин — антибиотик широкого спектра, действующего как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии, спирохеты и др. [Cohen M. L., 1994].
Тетрациклин образует труднодоступные комплексы с ионами кальция и легко проникает через плацентарный барьер. Вследствие отложения этих комплексов в костном скелете, дентине и эмали, препараты этой группы нельзя назначать беременным и детям до 8 лет.
При периодонтитах тетрациклин используется местно с хорошими клиническими результатами. Производные тетрациклина входят в состав пасты Ledermix, которая используется для обработки корневого канала (вводится в канал на 1-3 дня с последующим его пломбированием твердеющим материалом) [Abbott Р. V. et al., 1989].
Метранидазол дает хороший эффект против грамотрицательных микроорганизмов. Его используют для временного пломбирования корневых каналов и для парэнтерального введения в комбинации с другими препаратами при обострении процесса.
В числе препаратов, уменьшающих боль посредством фармакологического воздействия на очаг воспаления в периодонте, нашли применение и получили довольно широкое распространение эвгенол, а позднее и кортикостероиды. На определенном этапе развития эндодонтии использовались ферменты для обработки корневых каналов [Данилевский Н. Ф., ХоменкоЛ. А., 1972], бесспорным достоинством которых было избирательное действие на микроорганизмы и некротизированные ткани.
Потребность проведения медикаментозной обработки канала и поиски препаратов, не обладающих неблагоприятным терапевтическим эффектом, привели к их естественному отбору. В результате этого получили признание препараты на основе фенола, перекись водорода, натрия гипохлорит, хлоргексидин, гидроксид кальция. Последний применяется с 1930-го года, однако за последние 15-20 лет он получил широкое распространение, в том числе для купирования обострения процесса, при необходимости сохранения жизнеспособности пульпы, продолжения апексгенеза в случае удаления корневой пульпы зуба.
Следует, однако, помнить, что все виды лечения на основе антисептических веществ, как указывает D. Bernard (1978), представляют собой постоянную опасность токсического раздражения ткани, появления хронических периапикальных реакций или, по меньшей мере, угнетения физиологических процессов. Это означает, указывает автор, что угнетаются все естественные биологические процессы, которые в противном случае способствовали бы самопроизвольному заживлению. Костная регенерация, выявляемая в норме в пределах нескольких недель, задерживается на месяцы, годы или даже на неопределенное время. Рентгенологические признаки периапикальных процессов сохраняются длительное время, до тех пор, пока остаются следы лекарственного препарата в периапикальных тканях.
Препараты, применяемые для обработки корневых каналов
Неактивные вещества.
Вода, солевые растворы, анестетики.
Химически активные вещества.
Ферменты: папаин, стрептокиназы, энзимол, трипсин, химопсин.
Кислоты: лимонная, хлороводородная.
Щелочи: гидрооксид кальция, натрия, мочевина, натрия гипохлорит, хелатные срества (ЭДТА).
Окисляющие средства: перекись водорода, мочевина, карбамиды.
Антибактериальные препараты: хлоргексидин, моющие средства.
Основное назначение лекарств, применяемых при эндодонтическом лечении — обеспечение антимикробной активности. С позиций общепринятых в медицине положений, эндодонтическое лечение может проводиться в асептических условиях или с применением средств антисептики или дезинфекции.
Асептика гарантирует отсутствие бактерий в операционном поле. Она предусматривает применение стерильных инструментов, оборудования, материалов. Асептические условия работы способствуют предотвращению загрязнения канала бактериями. Они возможны в некоторых случаях при лечении пульпита, депульпировании зуба с интактной пульпой, однако в условиях полости рта достичь этого очень трудно.
Антисептика предусматривает мероприятия по устранению инфицирования или загрязнения в канале. Они проводятся, например, при экстирпации пульпы.
Дезинфекция — это устранение микроорганизмов с помощью физико-химических средств. Она применяется при лечении инфицированных зубов и заключается в механическом удалении тканей и распада, содержащих микроорганизмы, промывании каналов и их заполнении временным пломбировочным материалом (пастами), обладающим антисептическим действием.
При эндодонтическом лечении лекарственные препараты могут применяться не только с целью обработки корневого канала. В процессе лечения или после его завершения могут возникать боль, гиперемия, явление экссудации, припухлость. Каждый из этих симптомов или их сочетание служит поводом для медикаментозной обработки.
Болевой симптом и экссудация в эндодонтии имеют прямое отношение к инфицированию и обусловливают необходимость прямого воздействия на микроорганизмы корневого канала.
Наличие воспалительного процесса в периодонте приводит к деструктивным изменениям в костной ткани, а в некоторых случаях, указывает D. Qrstavik (1997), может возникать воспалительная деструкция корня.
Дезинфицирующие средства. Это группа препаратов, которые обладают более широким антибактериальным действием, чем антибиотики, и оказывают непосредственное воздействие на микроорганизмы. Наряду с этим они, при несоблюдении концентрации или продолжительности воздействия, что указывается в инструкции, могут неблагоприятно воздействовать на окружающие корень ткани.
Альдегиды. Формальдегид, параформальдегид и глютаральдегид до недавнего времени широко использовались в эндодонтии. Они являются водорастворимыми, протеинденатурирующими препаратами с сильно выраженным дезинфицирующим действием. Альдегиды применялись для дезинфекции медицинского оборудования, но они очень токсичны и являются сильными аллергенами, а некоторые обладают канцерогенным действием. В настоящее время они не рекомендуются для применения.
Формакрезол содержит формальдегид в качестве главного компонента и до настоящего времени применяется для некротизации пульпы.
Параформальдегид является полимерной формой формальдегида и входит в состав ряда паст, применяемых для обработки корневых каналов.
Эндометазон медленно разлагается на мономер и формальдегид, токсическое, аллергическое и канцерогенное действие которых известно.
Галогены. Галогены содержат хлор и йод и в различных соединениях широко применяется в эндодонтии. Обладая выраженными окисляющими свойствами, эти препараты оказывают сильный бактерицидный эффект. Хлор выделяется из гипохлорита натрия и хлорамина.
Натрия гипохлорит в концентрации 2,5-3,5 % широко применяется для обработки корневых каналов. Под его воздействием происходит растворение некротических тканей. Кроме того, он обладает выраженным влиянием на микроорганизмы [Moorer W. R. Wesselink P. R., 1982].
Достоинством препарата является его малая токсичность. Однако попадание значительного количества натрия гипохлорита за верхушку может вызвать раздражение периодонта.
Хлоргексидин является сильнодействующим лекарственным препаратом. Он обладает широким спектром действия и низкой токсичностью. Хлоргексидин широко используется в виде 0,1-0,05 % растворов в пародонтологии для обработки пародонтальных карманов. Имеются сообщения [Jeansonne M. J., White R. R., 1994] об успешном его применении в эндодонтии в виде 0,2-1 % раствора для промывания корневых каналов.
Йод применяется в виде 2-4 % йодида калия и йодоформа, которые постоянно выделяют йод, оказывая обезвреживающее действие. Препараты йода применяются в виде ирригирующего раствора, а также входят в состав лечебных паст временного заполнения канала (в последующем канал пломбируется постоянным материалом). Йодоформ входит в состав пасты для постоянного заполнения канала.
Фонолы. Хотя фенол в чистом виде в настоящее время нечасто используется в эндодонтии из-за выраженной его токсичности, но его производные находят широкое применение. Однако имеются высказывания [Бауманн M., 1998] о нецелесообразности их применения.
Парамонохлорфенол — часто используется в качестве компонента в составе лечебной пасты для временного заполнения корневого канала. Он может быть в виде водных растворов, а также в комбинации с камфорой (камфорный монохлорфенол).
Тимол также обладает антисептическим действием. Используется в пастах, в том числе в широко применяемой эвгенолтимо-ловой пасте для постоянного пломбирования корневого канала.
Эвгенол широко применяется для приготовления паст как для временного, так и для постоянного пломбирования корневых каналов. Наряду с антисептическим он обладает выраженным обезболивающим действием [Hume W. R., 1986].
Гидроксид кальция Са(ОН)2 слаборастворим в воде, рН 12,4, сохраняется в перенасыщенном водном растворе (дистиллированной воде) в герметичном сосуде. Высокий рН гидроксида кальция (щелочность) обусловливает воздействие на микроорганизмы и разрушение некротизированных тканей. Обычно бактерии погибают при рН 9,5 и только некоторые — свыше 11. При введении в корневой канал гидроксида кальция рН в дентине достигает от 8 до 10.
Гидроксид кальция получил всеобщее признание клиницистов в качестве временного заполнителя корневых каналов, особенно как антибактериальный агент [Kirk Е. Е. et al., 1989]. Следует учитывать, что при повторном посещении в срок 3 и более дней методом выбора является паста гидроксида кальция.
Важным остается вопрос о сроке сохранения активности гидроксида кальция. Установлено, что Са(ОН)2 поглощая СО2 из воздуха, способен превращаться в СаСОз, однако происходит это в закрытых емкостях очень медленно. Из этого следует, что при правильном использовании порошок Са(ОН)2 или пасты имеют длительный срок годности.
На рынке стоматологической продукции имеется большой выбор препаратов, содержащих гидроксид кальция. Это Dical (Dentsply) Life (Kerr), Calcimol (Voco), Кальцидент (ВладНива), Sealapex Apexit, Hypokal, Endocal, Biocalex (Spad) и многие другие. Не рассматривая подробно каждый из этих препаратов, считаю необходимым отметить препарат Biocalex, который недавно появился на нашем рынке. Эффективность его применения на различных этапах эндодонтического лечения заставляет отдавать предпочтение этому препарату.
Исходя из положения, что апикальный периодонтит имеет инфекционную природу, все усилия клиницистов направлены на удаление инфекции из канала и ее обезвреживание.
Механическая (инструментальная) обработка корневого канала значительно уменьшает количество бактерий, однако оставшиеся в канале сохраняют жизненный потенциал и способность к размножению. Это указывает на необходимость дезинфекционной обработки корневого канала.
Многочисленными клиническими наблюдениями установлена значимость не столько концентрации, сколько обилия промывания. Использование только солевого (физиологического) раствора в комбинации с хорошей механической обработкой часто приводит к значительному уменьшению микроорганизмов в полости зуба.
Представляет интерес то, что на важность обильного промывания корневого канала указывалось в конце прошлого столетия. Так, проф. Р.Бауме писал: «После того, как пульпа извлечена насколько возможно тщательнее, я проспринцовываю хорошенько канал. Чаще всего я употребляю наш обыкновенный шприц, которым мы пользуемся для вымывания частиц дентина перед пломбированием. Я часто убеждался, что посредством спринцевания удалялись гораздо большие куски пульпы, чем те, которые можно было извлечь нервоэкстрактором. Для промывания употребляю воду или слабый раствор сулемы» [Бауме Р., 1897].
Соблюдая хронологическую последовательность применения препаратов, следует указать на использование растворов серной и соляной кислот для усиления механической очистки корневых каналов. Однако в дальнейшем кислоты были заменены раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА гель HPU-15). который в настоящее время получил широкое распространение [Bystrom A., Sundqvist G., 1985; Weinreb M. M., Meter E., 19651. Наряду с этим, широко применяется препарат Verifix (Spad), растворы лимонной и пропионовой кислот [Tidmarsh В. G., 1978] для обработки корневых каналов с целью их расширения.
В связи с изложенным заслуживают внимания слова С. J. Stock и С. F. Nehammer (Stock, 1996), что имеет значение то, что Вы удаляете из канала, а не то, что Вы в него помещаете. Возможно это и не совсем правильно, однако тщательная механическая обработка и вымывание содержимого корневого канала чрезвычайно важны для успешного лечения. Гипохлорит натрия считается наиболее эффективным промывающим раствором, так как он обладает выраженными бактерицидными свойствами, растворяет органические остатки при слабовыраженном раздражающем действии.
Эффект дезинфекции корневого канала значительно усиливается, если после механической и антисептической обработки, например 3,5 % раствором натрия гипохлорита, производится временное пломбирование пастой с гидроксидом кальция [Stuart К. G., 1991 J.
В. В. Хазанова с соавт. (1997) указывает, что наилучший эффект при антисептической обработке корневых каналов достигнут при совместном использовании 3 % раствора натрия гипохлорита и ЭДТА.
Промывающие растворы, применяющиеся при препарировании корневого канала, выполняют ряд функций. В первую очередь, они вымывают из канала распад и дентинные опилки. Благодаря этому исключается блокада корневого канала. Во-вторых, в большинстве случаев они оказывают антисептическое действие, удаляя смазанный слой, состоящий из органических и неорганических компонентов, которые образуются в процессе препарирования канала. И наконец, промывающие растворы являются, своего рода, смазкой между инструментом и стенкой канала.
Важно, чтобы промывающие растворы попадали на всю глубину канала в достаточном количестве. Поэтому вводятся они при помощи шприца с использованием игл различного диаметра.
