Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качества обработки корневого канала: очищения его от органических остатков и микроорганизмов, а также придания ему формы, удобной для обтурации. Марк Вульфорд (1996) очень метко заметил, что в эндодонтии существует три основных слова: очистить, придать форму, запломбировать. С этим нельзя не согласиться.
Необходимость указанных мер обусловлена тем, что продукты распада пульпы, даже не поступая в периодонтальные ткани, способны вызывать острое или хроническое воспаление, что приводит к деструктивным изменениям в окружающей корень костной ткани.
Система корневого канала, особенно в области верхушки, имеет сеть разветвлений, что нередко исключает полное удаление некротических масс. В этой связи герметизация корневого канала:
1) препятствует проникновению тканевой жидкости в корневой канал и, таким образом, предотвращает воздействие токсических продуктов распада пульпы на околокорневые ткани;
2) исключает возможность проникновения микроорганизмов в периодонт.
Следует отметить, что существует два пути доступа к корневому каналу: через полость зуба или хирургическим путем. Бесспорно, что наиболее простой для врача и атравматичный для пациента — это доступ через полость зуба. И, тем не менее, хирургический метод должен быть в арсенале врача, так как только благодаря ему удается сохранить зуб при:
1) выраженном изгибе верхушки корня (60° и более);
2) невозможности пройти канал (облом инструмента, перфорация корневого канала, наличие дентикля);
3) неэффективности проведенного лечения (боль после лечения при хорошей обтурации корневого канала);
4) значительных деструктивных изменениях в костной ткани, хотя в этом случае показано предварительное пломбирование корневого канала или каналов, если их несколько. Так, в частности, при наличии кистозной полости значительных размеров, требующей хирургического вмешательства, первым этапом лечения должно быть пломбирование корневых каналов зубов, у верхушки которых будет проводиться оперативное вмешательство.
Подготовка зуба к обработке корневого канала включает ряд этапов: подготовка коронки, изоляция от слюны, создание доступа к полости зуба и корневому каналу.
Подготовка коронки состоит в полном удалении измененных тканей зуба (размягченного и пигментированного дентина). Особое внимание уделяют придесневому краю зуба. Иногда препарированию тканей зуба предшествует коррекция десневого края. С этой целью используется Sensimatic Electrosurge 500SE — электрохирургический стоматологический прибор для коагуляции гипертрофированной ткани десны (рис. 6-1).
Рис. 6-1. Электроимпульсный прибор Паркел Сенсиматик 500SE(a), стандартный набор инструментов (б).
Изоляция коронки от ротовой жидкости. Это очень важное условие, которое, к большому сожалению, у нас практически не соблюдается. Идеальным является применение рабердама, благодаря которому:
1) предотвращается проглатывание дентинных опилок, инструментов, жидкости для промывания корневых каналов;
2) не происходит попадания слюны, а следовательно, и микроорганизмов в полость зуба, в том числе и в корневые каналы;
3) улучшаются доступ к операционному полю и качество обработки корневого канала.
Особое внимание следует обратить на возможность заглатывания или аспирации эндодонтических инструментов. Если такой случай произошел, то необходимо срочно сделать рентгенологический снимок с целью определения локализации инструмента, если его невозможно удалить, то пациента следует направить в хирургическую клинику.
Временная реставрация коронки — восстановление коронки зуба на период эндодонтического лечения. При этом восстанавливают отсутствующие одну или несколько стенок, чтобы исключить возможность попадания жидкости в полость зуба и корневой канал. Такая процедура не предусматривается в нашей учебной и методической литературе, однако без временной реставрации практически невозможно качественно обработать корневые каналы. Для восстановления используют иономерный цемент или композит, при этом важно, чтобы временная реставрация не ухудшила доступ к корневым каналам.
Доступ к полости зуба и корневому каналу предусматривает снятие крыши полости зуба. Попытка произвести обработку корневого канала через полость, расположенную на апроксимальной поверхности и, тем более, через полость по типу V класса, как правило, заканчивается неудачей, в том числе обломом инструмента или перфорацией корневого канала.
