Эндодонт — это комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые развиваются из зубного сосочка и, несмотря на внешнее различие, сохраняют морфофункциональную связь в течение всей жизни. Клеточные элементы этого комплекса тканей располагаются в пульпе, а отростки одонтобластов заполняют дентин-ные канальцы, которые пронизывают всю толщину дентина [Johnston Н. В., Orban В., 1948; Петрикас А. Ж., 1997]. О функциональной связи этих тканей свидетельствует то, что реакция пульпы в значительной степени зависит от состояния дентина, а чувствительность последнего — от активности клеток пульпы.
Современная энцодонтия включает следующие лечебные мероприятия.
Диагностику боли в полости рта.
Защиту здоровой пульпы от заболевания или поражения.
Лечение воспаленной пульпы:
покрытие прямое и непрямое;
пульпотомию;
пульпэктомию.
Лечение инфицированных корневых каналов.
Хирургические методы лечения:
резекцию верхушки корня;
гемисекцию;
ампутацию корня;
реплантацию.
Дентин
Дентин, образующий основу зуба, примерно на 72 % состоит из неорганического вещества, большей частью гидроксиапатита.
Дентинные трубочки, проходящие от дентинно-эмалевого и дентинно-цементного соединения и¦ составляющие 20-30 % от общего объема дентина [Garberoglio Rt., Brnnnstrum М., 1976¦, окружены более плотным околотубулярным слоем.
Диаметр трубочек варьирует ол- 0,5 мм в периферическом слое дентина до 3—4 мм в припульпафном. Тогда как их количество, наоборот, уменьшается от 50— 60 тыс. в периферическом слое до 20—30 тыс. — в припульпарном. В дентинных канальцах кроме отростков одонтобластов могут проходить безмякотные нервные волокна. Просветы дентинных канальцев заполнены дентинной жидкостью. Гиперминерализация структур дентина и изменение просвета трубочек служат результатом различных клинических ситуаций, о которых будет сказано ниже.
На границе пульпы зуба и дегнтина располагается неминерализованный слой, получивший название предентина. Кроме дентина, образовавшегося в процессе развития зуба и получившего название «первичный дентин», образуется вторичный дентин. Важно, что процесс образования вторичного дентина усиливается при воздействии внешних раздражителей: истирании тканей зуба, кариозном процессе, обнажении корня зуба, пародонтите. Об этом следует помнить при эндодонтичюском лечении.
Возрастные изменения. С увеличением возраста в дентине происходят макро- и микроскопичесские изменения, которые имеют важное значение в клинической картине.
Макроскопические возрастные изменения характеризуются отложением физиологического «вторичного» дентина, изменяющего форму полости зуба, в том числе и корневого канала. В пожилом возрасте это может проявиться в форме облитерации канала (вплоть до ликвидации просвета), что затрудняет его прохождение.
Микроскопические изменения характеризуются облитерацией дентинных трубочек в результате отложения безколлагеновой матрицы и мелких кристаллов гидроксиапатита. Процесс образования склерозированного дентина начинается с верхушки корня, а к 70-ти годам достигает колонки.
Пульпа зуба
Пульпа зуба состоит из богато васкуляризированной и иннервируемой соединительной ткани. Онга окружена дентином и повторяет анатомическую форму зуба. Пульпа сообщается с периодонтом и другими тканями через верхушечное и дополнительные отверстия. Несмотря на их наличие, а по литературным данным и не малое, пульпа остается органом без выраженной коллатеральной циркуляции.
Клеточный состав характеризуется 3 главными типами клеток: неактивными мезенхимальными клетками, фибробластами и фиброцитами.
Основная субстанция пульпы имеет мукоидную консистенцию и служит матрицей, в которую внедрены клетки, волокна, сосуды. Пульпа имеет коллагеновые и эластичные волокна.
Кровоснабжение пульпы обеспечивают кровеносные сосуды, которые проникают в пульпу через верхушечное отверстие. Широкая капиллярная сеть образуется в субодонтобластическом слое. В пульпе встречаются артериальные анастамозы [Heyeraas К., 1984]. Лимфатические сосуды служат предметом дискуссии.
Возрастные изменения проявляются в уменьшении размеров полости зуба и изменениях в клетках. Уменьшается общее количество клеток, обнаруживаются фиброз пульпы и обызвествление сосудов пульпы.
Пульпит
Пульпа, как и любой соединительно-тканный орган, в ответ на раздражение реагирует воспалением. Считается, что на течение пульпита влияют два фактора: замкнутая полость и отсутствие или малое количество коллатерального кровообращения.
Современные исследования не подтверждают теорию увеличения давления в пульпе при воспалении. Давление увеличивается только в воспаленном участке. Решающее значение имеет увеличение капиллярной проницаемости [Heyeraas К., 1984].
Пульпа реагирует на раздражение с локализацией процесса в той области, которая подверглась воспалению. Воспаление может оставаться локализованным в течение длительного времени, если раздражение слабое, а при его устранении состояние пульпы часто нормализуется. Если же раздражение достаточно велико и постепенно усиливается, как при наличии кариозного очага, воспаление будет распространяться на всю пульпу, в том числе и корневую, вызывая ее некроз.
Воспаление в пульпе развивается так же, как и в других тканях. В клеточной фазе доминирует сначала нейтрофильный лейкоцитоз, а позже появляются лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. Перемещение лимфоцитов в ткань и наличие макрофагов и плазматических клеток характеризуют хроническое воспаление. В- и Т-лимфоциты представляют гуморальную и клеточную систему иммунитета. Следует отметить, что морфологически острая воспалительная реакция может наложиться на хроническую.
В. Gazelius с соавт. (1986) указывает, что воспаление пульпы — процесс изменчивый, так как в её различных участках можно наблюдать различные стадии воспаления. Известно, что воспалительные изменения в пульпе могут иметь строгую локализацию в течение определенного времени. Например, один рог пульпы воспаляется с наличием микроабсцесса, в то время как другие участки мало и совсем не изменяются. Возможны варианты некроза корневой пульпы в одном или двух корневых каналах, в то время как в другом (других) каналах она будет воспалена. В таком случае уместен диагноз пульпо-периодонтит. Без лечения воспаление постепенно распространяется в апикальном направлении, пока вся пульпа не подвергается некрозу.
Редкий вариант развития воспаления — это образование полипа пульпы, когда временно резко замедляется явление альтерации (повреждения) и преобладает пролиферация — пролиферативный пульпит. Иногда полип пульпы может заполнять всю кариозную полость, достигая десны.
Этиология пульпита
Воспаление пульпы вызывается многими факторами, которые объединяются в 3 группы:
инфекционный;
травматический;
ятрогенный.
Кариозное повреждение, достигающее дентина, предоставляет возможность микроорганизмам проникать по дентинным трубочкам [Hoshiho Е., 1992]. Следует отметить, что образование зоны прозрачного дентина с избыточным отложением солей кальция является защитной реакцией. Считают, что склерозированная зона служит эффективным барьером на пути проникновения микроорганизмов в пульпу. Тем не менее пульпа реагирует и в какой-то степени изменяется во всех зубах с кариозным разрушением.
Поступление микроорганизмов по дентинным канальцам в пульпу возможно также при истирании твердых тканей — эрозии. Процесс обнажения дентинных канальцев особенно выражен у лиц, которые в процессе производства соприкасаются с кислотами. При этом нередко возникают трещины в эмали, что усиливает возможность проникновения инфекции [Edwardssen S., 1974]. Возможно поступление микроорганизмов по дентинным канальцам при наличии периодонтальных карманов, особенно при резорбции дентина.
Травматические повреждения. Скошенная фрактура коронки с обнажением пульпы и фрактура корня, независимо от места перелома, завершается воспалением пульпы.
Вывих зуба сопровождается смещением верхушки корня, что приводит к повреждению сосудов и часто завершается некрозом пульпы.
Ятрогенные факторы. Дегидратация пульпы возникает вследствие ее перегрева при препарировании зуба. Следует помнить, что для возникновения воспаления пульпы достаточно повышения температуры на 10 °С.
Краевое подтекание при реставрации с использованием пломбировочных материалов (фториды, некоторые композиты — эвикрол, кансайз и др.) также может быть причиной воспаления пульпы вследствие проникновения микроорганизмов.
Ортодонтические лечение, сопровождающееся перемещением зубов, иногда приводит к воспалению пульпы и её некрозу спустя 5 лет и более.
Некроз пульпы. Некроз пульпы, за исключением разрыва сосудов, вызывается микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности [Browne R. M., Tobias R. S., 1986].
Репаративные процессы в пульпе. Как указывалось выше, пульпа обладает значительным репаративным потенциалом. Локальные репаративные процессы зависят от интенсивности раздражающего агента. В первую очередь, они проявляются отложением заместительного дентина в ответ на раздражитель, что следую рассматривать как защитный механизм. При действии сильных раздражителей наступают необратимые изменения. Слой одон-тобластов исчезает, а в пульпе вместо клеток соединительной ткани образуются фиброзные волокна.
Реваскуляризация пульпы в несформированных зубах описана > Н. R. Stanlay (1972). Спустя 4 дня после начала терапии с применением гидроксида кальция наблюдаются первые признаки прорастания сосудов в корневой канал, а через 30 дней новые сосуды достигают коронковой пульпы. Это ткань не пульпы, а периодонта, так как она не содержит одонтобластов, а только клетки, формирующие кость и дентин. Образование твердой ткани в реваскуляризованных зубах, в конечном счете, приведет к формированию зубов, у которых клинически и рентгенологически отсутствуют полость зуба и корневой канал.
Классификация болезней пульпы и периапикальных тканей
Как следует из заголовка, эти заболевания рассматриваются в одном разделе. В 10-м пересмотре диагнозов и заболеваний, принятых ВОЗ в 1998 г., в главе XI «Болезни органов пищеварения» в разделе под шифром К04 представлены «Болезни пульпы и периапикальных тканей» (табл. 3-1) .
Таблица 3-1 Международная классификация стоматологических болезней на основе МБК-10. Третье издание ВОЗ, 1997.
К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей
К04.0 Пульпит
К04.00 Начальный [гиперемия]
К04.01 Острый
К04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]
К04.03 Хронический
К04.04 Хронический язвенный
К04.05 Хронический гиперпластический [пульпарный полип]
К04.08 Другой уточненный пульпит
К04.09 Пульпит неуточненный
К04.1 Некроз пульпы Гангрена пульпы
К04.2 Дегенерация пульпы
Дентикли
Пульпарные кальцификации
Пульпарные камни
К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
К04.3Х Вторичный или иррегулярный дентин Исключены: пульпарные кальцификации ( 04.2) пульпарные камни ( 04.2)
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
Острый апикальный периодонтит БДУ
К04.5 Хронический апикальный периодонтит
Апикальная гранулема
К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом
Включены: дентальный
дентоальвеолярный
периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения
К04.60 Имеющий сообщение [свищ] с верхнечелюстной пазухой
К04.61 Имеющий сообщение [свищ] с носовой полостью
К04.62 Имеющий сообщение [свищ] с полостью рта
К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей
К04.69 Периапикалный абсцесс со свищом неуточненный
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища Дентальный абсцесс
Дентоальвеолярный абсцесс
Периодонталъный абсцесс пульпарного происхождения
Периапикальный абсцесс без свища
К04.8 Корневая киста
Включена: киста:
апикальная (периодонтальная)
периапикальная
К04.80 Апикальная и боковая
К04.81 Остаточная
К04.82 Воспалительная парадентальная
Исключена: образовавшаяся в процессе формирования зубов боковая киста периодонтальная (К09.04)
К04.89 Корневая киста неуточненная
К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей
В соответствии с решением Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) все регионы страны должны перейти на учет заболеваний согласно Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра как единого нормативного документа.
Данная классификация охватывает все стороны этой патологии, однако она слишком громоздка.
Р. Ford (1997) предложил простейшую клиническую классификацию.
Нормальная пульпа.
Обратимый пульпит.
Необратимый пульпит.
Некроз пульпы.
Кажущаяся простота такой систематизации при пристальном рассмотрении имеет одно очень важное достоинство — постановка диагноза определяет характер вмешательства.
Воспалительные изменения в пульпе могут иметь ограниченный характер. Например, в одном роге пульпы может оказаться микроабсцесс, в то время как в других — нет. Такие варианты воспалительных изменений внутри пульпы одного зуба находились в противоречии с ранее существующими описаниями, что не позволяло поставить правильный диагноз.
Залогом постановки правильного диагноза и успешного лечения является системный подход: изучение жалоб пациента, осмотр, вспомогательное обследование, анализ и заключение.
Ознакомление с причиной возникновения боли, в большинстве случаев, позволяет поставить предварительный диагноз или предположить, в каком направлении следует продолжить обследование, чтобы получить максимум информации.
При выяснении характера болевых ощущений необходимо выяснить следующие детали.
1. Длительность. Как долго продолжаются боли, возникали ли подобные боли ранее.
2. Локализация. Точная локализация боли, иррадиация.
3. Характер. Боль (острая, ноющая, постоянная).
4. Периодичность. Приступообразная, ночная, боль во время еды, боль при накусывании, прекращение боли во время приема пищи.
5. Факторы, усиливающие или снимающие боли. Что усиливает, что снимает боль. Проводилосьли лечение и какое, какие обезболивающие принимали и их эффективность.
Диагностика воспаления пульпы и верхушечного периодонтита в подавляющем большинстве случаев не представляет каких-либо трудностей для опытного стоматолога. Однако при наличии лицевых болей нередко возникают значительные затруднения в диагностике, в результате чего принимаются ошибочные решения. Итогом служит удаление одного или нескольких зубов при невралгии II и III ветвей тройничного нерва, или длительное и безуспешное лечение лицевой боли, тогда как причиной является зуб с воспаленной пульпой. Подтверждением этому служит следующее клиническое наблюдение.
Больная Т., 17 лет в течение 4 мес жаловалась на периодически возникающие болевые ощущения в области 16, 17 зубов. Незначительная болезненность в области выхода II ветви тройничного нерва послужила основанием для диагноза невралгии II ветви тройничного нерва. С указанным диагнозом пациентка была направлена на лечение из Хабаровска в Москву. При обследовании было установлено, что пациентка не санирована, а в 17-м зубе диагностирован хронический пульпит. После лечения зуба боли прекратились. Данный случай является яркой иллюстрацией необходимости тщательного обследования состояния зубов при наличии лицевых болей.
Пульпиты, сопровождаемые болевыми симптомами, считаются острыми, в то время как бессимптомные пульпиты классифицируются как хронические.
Как показывает клинический опыт, иногда зуб пломбируется при отсутствии болевых ощущений, а спустя некоторое время появляется боль. Поэтому определение состояния пульпы перед реставрацией коронки, даже в отсутствие каких-либо жалоб, служит важным условием лечения.
Визуальный осмотр пациента начинается с момента поступления его в клинику. При осмотре лица обращают внимание на симметрию лица, носогубную складку. Осмотр полости рта с помощью зеркала и зонда позволяет выявить наличие кариозной полости, пародонтальных карманов, отечности и кровоточивости десен и т.д. Необходимо дать оценку смыкания зубов, учитывая возможность дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Близость расположения верхнечелюстной пазухи к корням зубов верхней челюсти иногда приводит к диагностическим ошибкам. Трудно отличить зубную боль от синусита, пока не диагностирован зуб с воспаленной пульпой или воспаление пазухи с отделяемым из носа.
Рис. 3-1. Портативные тестеры жизненности пульпы фирмы «Паркелл»: ручной (Centle Pulse) u автоматический (Digitest).
Кроме опроса и осмотра для клинической оценки состояния пульпы используются:
электродиагностика;
температурное раздражение (теплом, холодом);
рентгенологическое обследование;
препарирование полости зуба без анестезии. Раздражение пульпы электрическим током. Вместо приборов с использованием переменного тока (прибор ЭОМ-3 и ДД-2М) все более широкое применение получают «электрические тестеры состояния пульпы», использующие постоянный ток от батареи.
Тестер состояния пульпы «Digitest» (рис. 3-1) обычно имеет однополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с заземляющим электродом или с рукояткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолирован и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом, например зубной пастой или гелем. Сила тока либо регулируется оператором, либо возрастает автоматически через определенный промежуток времени. (Подробности в инструкции изготовителя.) Когда у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую цепь, автоматически фиксируя минимальное показание прибора.
Температурные раздражители. Холод в виде тампона, погруженного в воду с кристаллами льда, прикладывают к поверхности высушенного зуба. Приложение холода обычно вызывает быстро проходящую болевую реакцию при нормальном состоянии пульпы. Длительные болевые ощущения в ответ на раздражитель указывают на воспаление, а отсутствие реакции — на некроз пульпы.
Тепловое воздействие на зуб осуществляется с помощью разогретого на пламени гуттаперчевого штифта, используемого для пломбирования корневого канала. Быстро проходящая реакция на тепло указывает на нормальное состояние пульпы, длительно не проходящая боль — на ее воспаление, а отсутствие реакции говорит о некрозе пульпы.
Рентгенологическое исследование эффективно для выявления кариозной полости, полости под искусственной коронкой, на контактной поверхности.
Для оценки кровотока в пульпе зуба измеряют величину лазерного потока. Метод заключается в направлении низкоэнергетического лазерного луча по волоконно-оптическому кабелю на поверхность зуба, где луч света проходит к пульпе и, частично отражаясь от эритроцитов, находящихся в капиллярах, фиксируется в измерительном приборе [Odor Т. М., Watson N. F. et al., 1996]. Следует отметить, что пока данная методика также не является надежной, хотя проводятся исследования по ее совершенствованию.
Препарирование полости без анестезии проводится в случаях, когда не удается поставить диагноз с помощью других методов. Если сверление дентина сопровождается болевыми ощущениями, то это указывает на жизнеспособность пульпы. Однако это не дает возможности определить ее состояние (нормальное или воспаленное). Отсутствие реакции на препарирование свидетельствует о некрозе пульпы.
Проведенное обследование позволяет поставить правильный диагноз. Однако и после этого могут быть сомнения в отношении состояния пульпы. Зуб когда-то беспокоил, а в настоящее время жалоб нет. Такое состояние следует считать сомнительным. В большинстве случаев зуб пломбируют и оставляют под наблюдением. Однако при необходимости восстановления зуба коронками или мостовидным протезом целесообразнее сразу произвести удаление пульпы и пломбирование корневых каналов.
