С точки зрения окклюзионной диагностики, определения показаний к окклюзионной коррекции целесообразно рассмотреть такие понятия, как «идеальная», «нормальная», «приемлемая» и «неприемлемая» окклюзии.
В положении центральной окклюзии возможны следующие разновидности окклюзионных контактов:
• плоскостные контакты;
• контакты фиссур и вершин бугорков;
• контакты по типу «зуб — два зуба», при котором имеются контакты бугорков не только с фиссурами, но и с краевыми ямками рядом стоящих зубов;
• контакт по типу «зуб — зуб» —контакты только бугорков и фиссур.
Плоскостные контакты — при-знак стертости зубов, повышенной активности мышц. При этом уменьшается эффективность жевания, увеличиваются нагрузки на паро-донт, жевательные мышцы, теряется стабильное положение нижней челюсти. Такие контакты, однако, не во всех случаях являются патологическими.
Для идеальной стабильной окклюзии характерны следующие признаки:
• непрерывные зубные ряды с хорошими аппроксимальными контактами зубов и равномерной нагрузкой на пародонт при жевании(рис. 2.29);
Рис. 2.29. Стабильная окклюзия при равномерных и одновременных контактах опорных бугорков верхних (небных) и нижних (щечных) зубов с противолежащими центральными и крае-выми ямками (показано стрелками) [Motsch A., 1977].
а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид с язычной стороны.
Рис. 2.30. Точечные окклюзионные контакты бугорков и фиссур.
а — контакты опорных (щечных) бугорков ниж¬них зубов и соответствующих им краевых ямок и центральных фиссур верхних зубов; б — контакты опорных (небных) бугорков верхних зубов и соответствующих им краевых ямок и центральных фиссур нижних зубов. Опорные бугорки обозначены черными кружочками, их контакт на противолежащих зубах — белыми.
• в центральной окклюзии опорные бугорки боковых зубов в одновременном двустороннем контакте с краевыми ямками двух соседних зубов противоположной челюсти, заисключением заднещечных бугорков нижних моляров и передненебных — верхних моляров, которые в контакте с центральными фиссурами своих антагонистов. Передние зубы имеют легкий контакт;
• опорные бугорки (щечные —зубов нижней челюсти и небные —зубов верхней челюсти) контактируют точечно со скатами бугорков зубов-антагонистов, обеспечивают как опору и стабильность окклюзии,так и свободу для динамической окклюзии. Защитные, направляющие бугорки (язычные — зубов нижней челюсти и щечные — зубов верхней челюсти) защищают язык и щеки от их попадания между зубами. Площадь всех точечных контактов в центральной окклюзии около 4 мм2[Motsch A., 1977];
• совпадение центральной окклюзии с центральным соотношением челюстей или расположение центральной окклюзии кпереди на 0,5—1 мм по срединно-сагиттальной линии (рис. 2.30)двусторонний контакт жевательных зубов в положении центрального соотношения челюстей (скаты бугорков), а последующее «скольжение по центру» происходит без бокового смещения нижней челюсти.
Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной окклюзии показано на рис. 2.31
Рис. 2.31. Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной окклюзии [Mohl N. et al., 1990]. а — верхняя челюсть; б — нижняя.
• стабильная центральная окклюзия характеризуется наличиемА+В+С-, А+В- или В+С-контактов(рис. 2.32);
Рис. 2.32. Соотношение первых правых моляров в трансверсальной плоскости при стабильной (1, 2, 3) и нестабильной (4, 5) окклюзиях.
1 — идеальное соотношение правых моля
ров (контакты А+В+С; 1+Ш+П классы);
2 — контакты нижнего щечного опорного
бугорка (контакты А+В; I и III классы); 3 —
контакты верхнего небного опорного бугор
ка (контакты В+С) с противолежащей фис-
сурой (III и II классы); 4 — контакт внут
ренних скатов опорных бугорков (контакт
В) ведет к смещению нижней челюсти (обо
значено стрелкой); 5 — контакт вершин бу
горков (контакты А+С; I и II классы окклю
зионной поверхности).
• физиологическая стертость на наружных скатах опорных бугорков и внутренних скатах направляющих бугорков (поверхности А и С, I и IIклассы окклюзионной поверхности). Патологическая стертость характеризуется горизонтальными площадками, которые подходят друг
к другу «как ключ к замку»;
• интактность пародонта, отсутствие патологической подвижности зубов, направление функциональной нагрузки вдоль оси зуба;
• при физиологическом покое нижней челюсти расстояние между
боковыми зубами 2—4 мм;
• отсутствие парафункциональной активности мышц (скрип, сжатие зубов), фазность ЭМГ-активности мышц по время функции жевания;
• двусторонний тип жевания,симметричные контакты зубов при боковых окклюзиях;
• центрическое симметричное положение головок ВНЧС в ямках при центральной окклюзии, симметричная амплитуда движения суставных головок при открывании рта(головки не выходят за пределы вершин суставных бугорков);
• отсутствие боли в области жевательных мышц, суставного шума;
• смещение нижней челюсти притоткрывании рта по средней линиитбез боковых и зигзагообразных отклонений;
• максимальная амплитуда от крывания рта в пределах 40—50 мм,боковых движений — 7 мм;
• ощущение «отсутствия окклюзии»;
• отсутствие жалоб на эстетические и фонетические нарушения.
Одновременно все признаки «идеальной» окклюзии редко встречаются. У взрослых обычно имеются те или иные морфологические отклонения вида смыкания и строения зубных рядов. Однако функция жевания не нарушена, отсутствуют жалобы на патологические состояния органов зубочелюстно-лицевой системы, что свидетельствует об адаптации больного к этим отклонениям. В этих случаях окклюзию можно рассматривать как приемлемую и ограничиться восстановлением непрерывности зубных рядов.
Описано 3 вида контактов зубов при боковых окклюзиях (рис. 2.33; 2.34).
Рис. 2.33. Разновидности рабочих ок-клюзионных контактов (в норме) [Motsch А., 1977].
а — клыковая направляющая функция; б — групповая направляющая функция при от-сутствии контактов на нерабочей стороне.
Рис. 2.34. Соотношение правых и левых моляров в трансверсальной плоскости на рабочей (а) и балансирующей (б) сторонах.
1 — групповые рабочие контакты; 2 — дву-сторонняя сбалансированная окклюзия (создается на съемных протезах при полном отсутствии зубов).
1. Двусторонние балансирующие контакты. Такие контакты по теории Гизи—Ганау соответствуют норме, должны быть при всех видах прикуса, что характеризует уравновешенную сбалансированную окклюзию. На рабочей стороне (сторона латеротрузии) устанавливается одноименный, а на балансирующей (медиотрузионная сторона) — раз-ноименный бугорковый контакт премоляров и моляров.
Основные положения классической теории артикуляции Гизи (теория балансирования) до настоящего времени не утратили своей ценности. Оспариваются в основном два положения:
• направление движения нижней челюсти определяются формой и величиной суставного бугорка;
• при интактных зубных рядах отсутствие множественных двусторонних контактов зубов на рабочей и балансирующей сторонах в боковых окклюзиях является признаком патологии.
В настоящее время концепция двусторонних контактов в боковых окклюзиях рекомендуется только для конструирования искусственных зубных рядов протезов при полном отсутствии зубов.
При интактных зубных рядах контакты на балансирующей стороне — частая причина парафункций (бруксизма), мышечного напряже-ния, боли в ВНЧС.
2. Групповые контакты. Концеп-ция групповых контактов зубных рядов предусматривает наличие на рабочей стороне контактов клыков, щечных бугорков премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. На балансирующей стороне отсутствуют окклюзионные контакты, при этом небные бугорки верхней челюсти стоят против щечных нижней челюсти.
При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щечных нижних бугорков скользят по дис-тальным скатам верхних зубов, ди-стальные скаты язычных бугорков верхних боковых зубов по мезиаль-ным скатам нижних боковых зубов.
При чрезмерных протрузивных движениях нижней челюсти образуются характерные площадки стирания твердых тканей на дистальных скатах бугорков верхних зубов и ме-зиальных скатах бугорков нижних зубов, на вестибулярной поверхности нижних и небной поверхности верхних резцов.
При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных верх-них зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам верхних неб-ных бугорков. Устанавливается од-ноименный контакт щечных бугор-ков премоляров и моляров.
Окклюзионная диагностика не может быть исчерпана наличием только морфологических призна-ков, т.е. классификацией аномалий прикуса. Необходимо определить зависимость морфологических при-. знаков прикуса и функциональ-ных — количества и качества ок-клюзионных контактов в положе-ниях боковых и передней окклюзии, только тогда будет объектив-
ная оценка зубочелюстной систе-мы.
Групповые контакты одноимен-ных бугорков зубов на рабочей сто-роне обеспечиваются разным уров-нем их расположения, оральным наклоном нижних и вестибулярным наклоном верхних боковых зубов, т.е. пространственно приспособ-ленной для полноценного жевания формой и положением зубов.
3. Контакт клыков. Клыки «обес-печивают защиту» («клыковая за-щита») пародонта и твердых тканей боковых зубов от чрезмерных на-грузок при жевании, поэтому при изготовлении мостовидных проте-зов особое внимание следует обра-щать на их стабилизацию во избе-жание травмы пародонта.
Симметричные контакты клыков при боковых окклюзиях обеспечи-вают равномерную нагрузку на зубы, пародонт, жевательные мыш-цы и ВНЧС при жевании.
Окклюзия неприемлема и требует коррекции при наличии:
• патологии пародонта;
• симптомов мышечно-суставной дисфункции;
• снижения окклюзионной высоты;
• окклюзионных интерференции(суперконтактов);
• одностороннего типа жевания.
Двусторонние симметричные от-клонения от нормальной эксцент-рической окклюзии в отличие от односторонних приемлемы.
Различные симптомы дисфункции могут быть у лиц с нормальной окклюзией. В этих случаях нужно думать о наличии:
• неокклюзионных парафункций, связанных, например, с психосоматическими заболеваниями;
• структурных изменений ВНЧС,не обусловленных окклюзией (например, при ревматоидном артрите).
Адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у раз-ных людей различная. Одни безболезненно адаптируются к выражен-ным нарушениям окклюзии и зна-чительным психологическим воз-действиям, у других появляются се-рьезные симптомы мышечно-сус-тавной дисфункции при небольших расстройствах окклюзии в короткие периоды эмоционального стресса [Гросс М., Мэтьюс Дж., 1986]. Не-возможно предсказать, когда прои-зойдет срыв адаптации и разовьется «окклюзионный невроз». Послед-ний может произойти во время ор-топедического вмешательства. Это означает, что до лечения больной «не чувствовал свои зубы ни в покое, ни во время жевания, а после окклюзионной коррекции все это возникло». В этих случаях на первый план выступают психологические,, а затем и окклюзионные проблемы. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциональных расстройств противопоказаны.
Одним из проявлений нарушен-ной окклюзии является окклюзион-ный контакт на каком-либо участке зуба, препятствующий:
• множественными фиссурно-бугровыми контактами зубных рядов в положении центральной окклюзии;
• множественным динамическим контактам зубов в передних и боковых окклюзиях;
• симметричным двусторонним контактам скатов бугорков жевательных зубов в центральном соотношении челюстей (в «задней контактной позиции»).
Такое окклюзионное препятствие может быть на одном или несколь-ких зубах, и оно обозначается сле-дующими терминами: «окклюзион-ная интерференция», «суперкон-такт», «преждевременный кон-такт»,»бугровое препятствие».
Суперконтакты вызывают 2 груп-пы патологических проявлений: 1) патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте расположения суперконтакта или 2) изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в поло-жение привычной окклюзии, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, микротравматическому ар-трозу [Хватова В.А., 1985; 1993; 1996].
Этиологические факторы супер-контактов: частичная потеря зубов и связанная с ней деформация окклюзионной поверхности, зубочелюст-ные аномалии, заболевания сустава, патология жевательных мышц, вредные привычки (например, од-ностороннее жевание), смещение зубов мудрости, неправильное формирование жевательной поверхности пломб, искусственных коронок, несъемных и съемных протезов, неправильное соотношение зубов после ортодонтического лечения, эндогенные и психически мотиви-рованные парафункции (стресс).
Клинически в месте расположе-ния суперконтакта обнаруживают следующие симптомы: вертикаль-ные трещины эмали (микротравма эмали), кариозное разрушение и стертость дентина, пульпит (трав-матической этиологии), потемнение зуба, тупой звук при перкуссии зуба, периодонтит, подвижность зуба, атрофия костной ткани пародонта, гингивит, периодонтальные абсцессы, повышенная чувствительность шеек зубов, клиновидные дефекты, парафункции (характерные стертые площадки), обнажение корня зуба с вестибулярной стороны на резцах, клыках и премолярах (рецессия десны — следствие повышенных боковых нагрузок на зубы), перфорация стенок корня зуба.
