Десятый завершающий этап — пломбирование корневых каналов. Заключительным этапом эндодонтического лечения является пломбирование всей сложной системы корневого канала и его анатомических разветвлений. С этой целью применяют разные пломбировочные материалы, которые должны отвечать целому ряду требований.
Основные требования к пломбировочным материалам для заполнения корневых каналов были сформулированы еще в первой половине двадцатого века И.Г.Лукомским, Е.М.Гофунгом. По мере развития стоматологии и эндодонтии эти требования расширялись, конкретизовались. Учитывая предложения ряда авторов (Marmasse A., 1974; Кодукова А. и соавт., 1989) и наш многолетний опыт, все требования, предъявляемые к эндодонтическим пломбировочным материалам, можно объединить в три группы.
I. Биологические требования: пломбировочный материал должен обладать антисептическим или бактерицидным свойством; не раздражать ткани периодонта.
П. Физико-химические требования: пломбировочному материалу должна быть присуща высокая адгезия, обеспечивающая прилегание его к стенкам канала, он должен плотно закрывать апикальное отверстие и дентинные канальцы; не должен обладать усадкой, не растворяться в тканевой жидкости, обладать рентгеноконтраст-ностью, не окрашивать зуб.
III. Технологические требования: пломбировочный материал должен обладать пластичностью, легко вводиться в корневой канал, при необходимости — поддаваться удалению из канала.
Для заполнения каналов в настоящее время применяют целый ряд разнообразных пломбировочных материалов, каждый из которых обладает комплексом определенных свойств. В зависимости от сочетания основных свойств их делят на пластические неотверд6′ вающие, пластические отвердевающие материалы — силеры (заполнители или герметики) и штифты — наполнители или филлеры.
Под филлерами (наполнителями) понимают пломбировочные материалы, заполняющие основной объем корневого канала. С этой целью в современных методиках пломбирования чаще всего используются твердые штифты (серебряные, титановые, гуттаперчевые, пластмассовые и т.д.).
Силеры (заполнители, герметики) по классическому определению — это пластические вещества, которые применяются для заполнения остаточного пространства между твердыми штифтами и стенками корневого канала. Их иногда называют герметиками, эндогерметиками или изолирующими материалами. В качестве си-леров могут быть использованы практически все пластические твердеющие пломбировочные материалы (цементы, материалы на основе эпоксидных смол и др.). Пластические заполнители могут также применяться и как самостоятельный материал для пломбирования корневых каналов. С этой целью может быть использован целый ряд отвердевающих материалов, очень разнообразных по своим пластическим свойствам. Наиболее известными из них являются такие.
I. Пластические неотвердевающие пасты
йодоформная, тимоловая.
II. Цементы
1. Цинк-фосфатные цементы: «Фосфат-цемент», «Adhesor» (Чехия), «Argil» (Чехия) и др.
2. Цинк-оксид-эвгеноловые цементы: «Эвгецент-В», «Эвге-цент-П» (АО «ВладМиВА», Россия), «Endobtur» («Septodont», Франция), «Cariosan» («Spofa Dental», Чехия) и др.
3. Стеклоиономерные цементы: «Ketac Endo» («ESPE», Германия), «Endo-Jen» («Jendental», США), «Endion» («VOCO», Германия) и др.
III. Пластические отвердевающие пасты
1. Материалы на основе эпоксидных смол: эпоксидный герме-тик НКФ «Омега» (Россия), «АН-26», «АН Plus», «Topseal» («Dentsply»), «Интрадонт» (СНГ) и др.
2. Пасты с гидроксидом кальция: «Endocal» («Septodont»), «Seal apex» («Kerr»), «Biocalex» («SPAD»), «Diaket» («ESPE»), «Calasept» («Scania Dental»),
3. Пасты на основе резорцин-формалина: резорцин-формалиновая смесь (ex tempore), «Резодент» (АО «ВладМиВА», Россия), «Forfenan» («Septodont») и др.
4. Пасты, которые содержат антисептики и противовоспалительные средства: «Крезодент» (АО «ВладМиВА», Россия), «Esteson» («Septodont»), «Foredent» («Spofa Dental»), «Treatment Spad («SPAD», США) и др.
5. Пасты на основе оксида цинка и эвгенола: цинк-оксид-эвге-ноловая паста (ex tempere), «Эвгедент» (АО «ВладМиВА», Россия), «Биодент» (НПО «Медполимер», Россия), «Endometason» («Septodont»)и др.
Следует отметить, что большинство эндогерметиков имеют определенные недостатки, к ним, прежде всего, следует отнести следующие.
I. Цитотоксичность в пластическом виде (после отвердевания -относительная биологическая инертность).
П. Растворимость и в связи с этим нарушение краевого прилегания материала к стенкам корневого канала и герметичности его об-турации.
III. Проникновение отдельных компонентов материала в пери-апикальные ткани и их раздражение.
IV. Неполная герметизация системы корневого канала.
V. Необходимость использования наполнителей (филлеров).
Следует обратить внимание на целесообразность ограничения применения паст, которые содержат формальдегид, так как они оказывают не только местное, но и системное токсическое действие. Формальдегид быстро накапливается в крови, лимфе, лимфатических узлах, печени, селезенке, может оказывать аллергическое, а возможно, и тератогенное влияние. Поэтому эти герметики в настоящее время имеют ограниченное применение. Наилучшие качества имеют пластические отвердевающие материалы на основе эпоксидных смол, стеклоиономерные цементы.
Наиболее распространенными наполнителями (филлерами) являются штифты из гуттаперчи. Они используются для пломбирования корневых каналов уже более ста лет. Гуттаперча — это коагулированный и специально обработанный латекс, который получают из гуттаносных растений. Гуттаперча относительно твердая при комнатной температуре, размягчается при температуре 25-30 °С, становится мягкой при 50-65 °С. Гуттаперча нерастворима в воде, но хорошо растворяется в хлороформе, бензине, ацетоне и других органических растворителях. В размягченном виде гуттаперча пластична и при введении в корневой канал очень легко приобретает его формы и заполняет вес неровности. Благодаря этим свойствам она может использоваться не только как филлер, но и как самостоятельный пломбировочный материал.
Гуттаперча существует и используется в стоматологии в двух кристаллических формах:
а-гуттаперча — аморфная, мягкая, очень липкая и текучая масса, размягчается при температуре 50-65 «С;
?-гуттаперча — более твердая, кристаллическая масса, размягчающаяся при температуре 65 «С.
При нагревании и размягчении гуттаперча расширяется в объеме и соответственно уменьшается при остывании. Это необходимо учитывать при пломбировании каналов: ее вводят в канал с некоторым излишком, конденсируют и удерживают под определенным давлением до полного отвердевания гуттаперчи.
Чаще всего для пломбирования каналов используют гуттаперчевые штифты. Они состоят из 15-20% гуттаперчи, 60-75% оксида цинка (наполнитель для уменьшения объемной усадки гуттаперчи при отвердевании), до 10% воска (придает материалу пластичность), 1,5-10% солей металлов (для рентгенконтрастности), биологические красители и антиокисные вещества.
В зависимости от средств обтурации и методики их применения различают несколько способов пломбирования корневых каналов:
— пломбирование только пластическими отвердевающими пломбировочными материалами (силерами);
— пломбирование штифтами в комбинации с заполнителем (силером);
— пломбирование гуттаперчей.
Существуют одноконусные и многоконусные способы использования гуттаперчи для самостоятельного пломбирования ею корневых каналов.
Одноконусные
— способ центрального штифта или одного конуса;
— секционный способ обтурации канала. Многоконусные
— способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи;
— способ горячей латеральной конденсации гуттаперчи;
— способ вертикальной конденсации горячей гуттаперчи;
— пломбирование корневого канала термопластифицирован-ной гуттаперчей (система «Termafil», «Qwick-Fil» и др.).