Прогнозированию основного направления роста нижней челюсти стали уделять внимание лишь в последние 20 лет. Данные таких исследований имеют большое теоретическое и практическое значение для выбора оптимального периода начала ортодонтического лечения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса, определения плана лечения, выбора его способов и прогнозирования результатов.
A. Bjork (1963), Э. Я. Варес (1969) установили, что в норме рост челюстей происходит вниз и вперед под углом 50° к плоскости переднего основания черепа (NS). При анализе боковых ТРГ головы, получаемых у одних и тех же обследованных ежегодно в течение 12 лет, A. Bj6rk (1963) установил, кроме нейтрального типа роста, еще два основных варианта направления роста нижней челюсти: 1) в переднем направлении, когда в процессе роста она перемещается вперед и вверх (передняя ротация); 2) в заднем направлении, когда она перемещается назад и вниз (задняя ротация).
R. Ricketts (1972) и P. Schopf (1982) различают два типа роста нижней челюсти — горизонтальный и вертикальный, которые соответствуют передней и задней ротации по A. Bjork. Аналогичное мнение высказывают Liba и Canon (рис. 6.12).
S. Odegard (1970), A. Bjork и V. Skieller (1972), R. Isaacson и соавт. (1977) считают, что линейный рост нижней челюсти по направлению вниз и вперед встречается редко.
По мнению J. A. Salzman (1966), ротация нижней челюсти происходит в результате изменения углов наклона продольных осей резцов нижней челюсти к резцам верхней челюсти. В. Solow (1980) указывает, что передняя ротация нижней челюсти происходит в отсутствие контакта верхних и нижних резцов.
R. Isaacson и соавт. (1978), В. Hilgren (1980) и др. объясняют мандибулярную ротацию нарушением баланса между вертикальным ростом верхней и нижней челюстей. В случае преобладания вертикального роста нижней челюсти в области суставных головок (кондилярный рост) над ростом верхней челюсти в области швов, соединяющих ее с костями черепа, и недостаточным ростом альвеолярных отростков челюстей наблюдается передняя ротация, при равенстве названных компонентов — направление роста вниз и вперед, в случае преобладания последних компонентов — задняя ротация.
Рис. 6.12. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти по Либа и Каррону. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы, типичные для задней (а) и передней (б) ротации нижней челюсти.
Методы прогнозирования типа роста нижней челюсти под-разделяют на динамические, метрические и структурные. При использовании динамических методов прогнозирования сопо¬ставляют путем наложения две боковые ТРГ головы обследо¬ванного, полученные в различные возрастные периоды. Такой информации недостаточно, поскольку направление роста че¬люстей нельзя рассматривать как стабильное [Bjork А., 1966; Lalla P., GianellyA., 1976]. Кроме того, ремоделирующие про¬цессы в костной ткани края нижней челюсти, по мнению A. Bjork (1963), О. Enlow и О. Harris (1964), маскируют направление ее ротации. Отрицательным является и то, что в периоде иссле¬дования (от 8 мес до 1—2 лет) больной не получает ортодон-тической помощи.
Метрические методы прогнозирования роста основаны на определении размеров лицевого скелета и их соотношений. A. Bjork (1963), основываясь на динамических исследованиях, предложил метод изучения боковых ТРГ головы, включающий определение угловых и линейных размеров. Автор установил средние величины изученных параметров (угловых NSAr, SArGo, ArGoGn, Sum, NSMP, SpPMP, отношения SGo/NGn) и их изменения при горизонтальном и вертикальном типах роста челюстей. Однако A. Bjork не представил данных о значимости каждого параметра, определяющего тип роста нижней челю¬сти, что затрудняет его индивидуальное определение.
I. Pfeller, D. Irobety (1975) для диагностики типа роста нижней челюсти предложили оценивать величину как нижнего гени-ального угла (NGoGn), так и верхнего (NGoAr). Если величина нижнего гениального угла больше величины верхнего, то имеется тенденция к передней ротации нижней челюсти, если наоборот — то к задней ротации.
Т. Racosi (1982) при использовании метода прогнозирования типа роста нижней челюсти, предложенного I. Pfeller и D. Irobety (1975), рекомендовал определять размеры углов NGoAr, NGoGn, SpPMP. Для горизонтального типа роста нижней челюсти характерно уменьшение углов SpPMP и NGoGn, а для вертикального — увеличение углов NGoGn, SpPMP и уменьшение угла NGoAr. Недостаток этих методик заключается в том, что не удается установить величины, характерные для нейтрального типа роста нижней челюсти.
А. А. Эль-Нофели (1964), Л. В. Тихова (1985), J. Jaraback (1983) для оценки типа роста челюстей использовали отношение задней лицевой высоты к передней. В случаях, когда эта пропорция по Ярабаку меньше 0,62, имеет место горизонтальный тип роста, более 0,65 — вертикальный. Величина соотношения в пределах от 0,62 до 0,65 свидетельствует о нейтральном типе роста. Для диагностики типа роста нижней челюсти следует определять величину углов основания черепа (NSBa и NSAr). Если величина этих углов больше средней, то можно ожидать заднюю ротацию нижней челюсти.
Ф. Я. Хорошилкина (1970) отмечает, что угол NSMP, рав-ный 35° или больше, характеризует вертикальный тип роста нижней челюсти, а равный 32° или меньше — горизонтальный. J. Odegaard (1970) установил высокие положительные кор-реляционные взаимосвязи между углом ArGoGn и ротацией нижней челюсти. P. Schopf (1982) объединил методы Бъорка и Хассунда, выделив параметры, наиболее значимые для определения типа роста нижней челюсти в периоде сменного прикуса. F. Falck (1983) выявил высокие корреляции между передней ротацией нижней челюсти и увеличением ширины ветвей нижней челюсти. L. Jahnston (1968) и R. Ricketts(1972) предложили компьютерные методы прогнозирования типа роста нижней челюсти, но, по мнению Е. Witts и соавт. (1977) и D. Durlac и Е. Witts (1980), достоверность данных, полученных этими методами, низкая.
По данным L. Jahnston (1968), A. Bjork (1969), D. Durlac и E.Witts (1980), метрические методы прогнозирования типа ротации нижней челюсти имеют очень низкие корреляции по отношению к действительному типу роста.
Структурный анализ по Бъорку включает определение особенностей строения нижней челюсти и ее отдельных участков,а именно направления канала нижней челюсти, величины ее углов, ширины симфиза и его кортикального слоя, длины ветвей нижней челюсти.
L. M. Lieba и С. Charron (1976) на основе исследований, проведенных A. Bjork и R. Ricketts, разработали структурный метод прогнозирования ротации нижней челюсти с учетом 10 параметров (табл. 6.4):
1) направления шеек мыщелков суставных отростков нижней челюсти;
2) выраженности коронарного отростка по отношению к суставному отростку;
3) ширины ветвей нижней челюсти;
4) величины углов нижней челюсти;
5) изогнутости нижнего края тела нижней челюсти;
6) ширины костного подбородка;
7) ширины кортикального слоя симфиза;
8) длины ветвей нижней челюсти;
9) величины межрезцового угла;
10) направления нижнечелюстного канала.
Фактор 10 — направление нижнечелюстного канала — ав-торами не включен в таблицу в связи с трудностью выявления канала на боковых ТРГ головы. Оценка значимости каждого фактора производится в баллах от —2 до +2. Сумма баллов, отражающих оценку 9 параметров, дает возможность определять направление роста нижней челюсти: 0 баллов — нейтральный тип роста, положительное число — вертикальный тип роста, т. е. задняя ротация; отрицательное число — горизонтальный тип роста, т. е. передняя ротация.
D. Durlac и E.Witts (1980), A. Altuna et al. (1971) также применяли структурные методы анализа боковых ТРГ головы. Авторы указывают, что, несмотря на относительно простое определение типа роста нижней челюсти с помощью этих Методов, они субъективны и, так же как при метрических методах, полученные данные имеют низкую корреляцию по отношению к наблюдающемуся росту.
R. Isaacson (1982) предлагает для диагностики типа роста нижней челюсти находить «центр» ее роста. Методом наложения двух боковых ТРГ головы, полученных через определенные промежутки времени, устанавливают смещение точек А и Pg и из середины полученных отрезков опускают перпендикуляры. Место их пересечения автор характеризует как центр ротации нижней челюсти. Оценку положения такого центра производят в двухмерной системе координат от точки, расположенной на скате мезиального щечного бугра первого нижнего моляра: ось абсцисс — окклюзионная плоскость, ось ординат — перпендикуляр к окклюзионной плоскости. По данным автора, центр ротации, характеризующий нейтральный тип роста, находится в бесконечности; центры, расположенные ниже окклюзионной плоскости, свидетельствуют о вертикальном типе роста, выше — о горизонтальном типе.
И. В. Токаревич (1986) выявил типичное строение лицевого скелета при дистальном прикусе, сочетающемся с различными типами роста нижней челюсти.
При вертикальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль выпуклое, что обусловлено значительным несоответствием общих (передней и задней) высот лицевого скелета. Апикальный базис нижнего зубного ряда, тело нижней челюсти, высота и ширина ее ветвей уменьшены, ее симфиз удлинен и истончен, кортикальный слой в области точки Gn не выражен. Выемка на наружном крае тела нижней челюсти углублена. Плоскости оснований верхней и нижней челюстей наклонены вперед и вниз.
При горизонтальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль менее выпуклое, чем при вертикальном, тело нижней челюсти расположено более горизонтально, ее недоразвитие менее выражено, ветви широкие, их высота не нарушена. Симфиз нижней челюсти короткий и широкий, кортикальный слой в области точки Gn более выражен. По Schulhof и Bogha (1975), W. J. В. Houston (1979), данные, полученные метрическими методами, достоверны у 78% обследованных, структурными — у 85%. Компьютерные методы прогноза позволяют получить данные, достоверные в 70—80% случаев. По мнению W. J. В. Houston (1982), H.E.Thompson (1971), необходимо учитывать направление роста нижней челюсти при выборе плана лечения. В. Solow (1966), R. Ricketts и соавт. (1972) подчеркивают, что благоприятное направление роста нижней челюсти способствует сокращению сроков ортодонтического лечения.
По мнению A. Bjork и соавт. (1972), Н. Stockfisch(1978), Н. G. Sergl (1982), тип роста нижней челюсти может влиять на длительность лечения зубочелюстных аномалий и прогноз.
R. Isaacson и соавт. (1982) указывают, что при открытом прикусе в случаях передней ротации нижней челюсти возможна саморегуляция аномалии в сравнительно короткий срок; при задней ротации нарушения нарастают с возрастом и затрудняется коррекция открытого прикуса; при глубоком прикусе —
наоборот.
Н. Stockfisch (1978), Н. G. Sergl (1982) предлагают для ле-чения пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса и горизонтальным типом роста нижней челюсти использовать функционально-направляющие аппараты в сочетании с внеро-товой тягой. В случае вертикального типа роста нижней челюсти рекомендуют удаление отдельных зубов.
J. Koch (1978) и Н. Stockfisch (1978) объясняют рецидивы глубокого дистального прикуса за счет горизонтального типа роста нижней челюсти, в связи с чем предлагают увеличить сроки ретенции до 20-летнего возраста.
Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с вертикальным типом роста нижней челюсти, рекомендуется применять комплексный метод лечения, так как направление роста нижней челюсти затрудняет устранение сагиттального нарушения прикуса. Ортодонтический метод лечения показан в тех случаях, когда сагиттальное несоответствие в расположении и размерах челюстей незначительно и наблюдается глубокое резцовое перекрытие.
Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с горизонтальным типом роста нижней челюсти, показан в основном ортодонтический метод лечения. Прогноз лечения такой аномалии благоприятный, так как рост нижней челюсти в переднем направлении способствует устранению сагиттального несоответствия размеров и расположения челюстей.
Одной из причин рецидивов аномалий прикуса после их лечения может быть нарушенное динамическое равновесие мышц зубочелюстной области и шеи. Для их предотвращения необходимо учитывать функциональное состояние этих мышц.
Вертикальное положение головы обеспечивается равновесием сил действия мышц, находящихся впереди и позади от затылочных мыщелков. Мыщелки являются опорой для головы на позвоночном столбе. Функция задних мышц шеи уравновешивается силой тяжести головы и функциональным состоянием передней группы мышц шеи, в том числе жевательных и мышц, расположенных выше и ниже подъязычной кости. Изменение положения головы может вызвать нарушение роста и развития челюстей.
В. Solow и A. Tallgren изучали естественное расположение головы с учетом следующих точек: CV,ip — нижней задней точки тела II шейного позвонка, CV4ap — нижней задней точки тела IV шейного позвонка, CV,ap— верхней задней точки зубовидного отростка II шейного позвонка, а также с анализом размеров углов CV0ipCV,apNS, CV4ipCV,apNS, CV?ipCV,apCV4ip, CV2ipCV,apFH, CV4ipCV2apFH.
Способ, предложенный В. Solow и A. Tallgren, можно приме-нять для оценки естественного расположения головы. Отображение такого положения на боковых ТРГ головы возможно получить при отказе от применения цефалостата. В этом случае качество снимков ухудшается, что снижает возможность получения достоверных данных о строении лицевого скелета обследованного. J. Delaire при телерентгенологическом исследовании предложил использовать касательную к плоскости кливуса. В периоде постоянного прикуса и в отсутствие аномалий зубочелю-стной системы эта линия касается вершины зубовидного от-ростка II шейного позвонка. Автор отметил, что при ортогна-тическом и аномальном прикусах во время наклона головы положение вершины зубовидного отростка II шейного позвонка относительно касательной к кливусу не изменяется. Такие же данные получены Ф. Я. Хорошилкиной и соавт. (1986).
L. Т. Cook, изучив положение зубовидного отростка II шейного позвонка, отметил, что с возрастом суставная поверхность зубовидного отростка этого позвонка приближается к касательной к кливусу.
Изучая расположение зубовидного отростка С„ по отношению к касательной к кливусу в процессе лечения зубочелюст-ных аномалий, С. Кпарр установила три варианта взаимоотношений: зубовидный отросток не достигает базилярной линии, касается ее или пересекает касательную к кливусу.
С возрастом и в результате лечения зубовидный отросток С„ из первого и третьего положения переходит во второе, т. е. достигает касательной к кливусу. Нарушения функций глотания, жевания, дыхания, речи и осанки, а также вредные привычки могут обусловливать первое и третье положение зубовидного отростка.
И. В. Токаревич рекомендует учитывать расположение зубовидного отростка перед началом лечения зубочелюстных аномалий. Если касательная к кливусу пересекает зубовидный отросток См, то при лечении аномалий прикуса целесообразно удалять отдельные зубы с целью предупреждения рецидива нарушений, если же не достигает, то к удалению зубов нет ортодонтических показаний (рис. 6.13).
A. Bert-rang предложил использовать точку Ах (точка середины тела Iшейного позвонка) как наиболее устойчивую для оценки положения головы, а также определил взаимосвязь черепно-лицевой морфологии и положения шейного отдела позвоночника по величине угла NSAx. При правильном расположении головы и шейного отдела позвоночника он равен 126,2°. Уменьшение угла NSAx характерно для дистального прикуса, а увеличение — для мезиального. Выявлены высокие корреляционные взаимосвязи между нарушениями прикуса и ориентацией головы.
193
Подъязычная кость в отличие от остальных костей черепа и шеи не сочленяется с другими костями. К ней прикрепляются мышцы, связки и фасции черепа, нижней челюсти и глотки. В этом состоит своеобразие ее взаимоотношений с окружающими тканями и органами. Положение подъязычной кости отчасти отражает напряжение мышц, связок и фасций, при-крепляющихся к ней, в связи с чем представляет интерес изучение ее положения при ортогнатическом прикусе и ано-малиях зубочелюстной системы.
Определить положение подъязычной кости трудно в связи с ее подвижностью. Т. Graber, M. L. Stepovich, J. R. Thompson и др. выявили вариабельность положения подъязычной кости даже при незначительном изменении положения головы.
Сведения о положении подъязычной кости противоречивы, что связано с тем, что перечисленные выше авторы использовали в качестве плоскости ссылки плоскость переднего основания черепа.
С целью уменьшить влияние положения головы на положение подъязычной кости R. Bibby и С. В. Preston предложили способ анализа боковых ТРГ головы, включающий изучение «подъязычного треугольника» (рис. 6.14). На боковых ТРГ головы они обозначали следующие точки: Сш — нижнепереднюю точку III шейного позвонка; RGn — нижнезаднюю точку симфиза нижней челюсти; Н — верхнепереднюю точку тела подъязычной кости; АА — переднюю точку 1шейного позвонка; PNS— конец задней носовой ости. Проводили плоскость HP (подъязычная плоскость) от точки Н через ось больших рогов подъязычной кости. Определяли угол HP — задневерхний угол, образованный пересечением RGnC3 и HP. Авторы вычерчивали «подъязычный треугольник», размеры которого свидетельствуют, что расположение подъязычной кости менее вариабельно, чем указывали названные выше исследователи.
Рис. 6.14. Определение положения подъязычной кости на боковой телерентгенограмме головы по Бибби и Престону (схема).
И. В. Токаревич (1986) установил, что при постоянном ортогнатическом прикусе большие рога подъязычной кости расположены выше, чем в периоде смены зубов. При дисталь-ном прикусе подъязычная кость расположена ниже, чем при ортогнатическом. Кроме того, ее положение зависит от изменения расположения головы в переднезаднем направлении.
Изучение расположения головы и подъязычной кости на боковых ТРГ головы в динамике дает возможность судить о функциональном состоянии мышц зубочелюстно-лицевой области и шеи. Это позволяет прогнозировать продолжительность ретенционного периода после устранения аномалий прикуса, что важно для безрецидивного лечения нарушений смыкания зубных рядов.