ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (stomatitis herpetica acuta). Заболевание раньше имело название «острый афтозный стоматит». В зависимости от выраженности нарушений общего состояния и распространенности поражения на слизистой оболочке рта различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы острого герпетического стоматита. В патогенезе заболевания наблюдаются периоды инкубационный, продромальный (катаральный), период высыпаний (развития заболевания), угасания и клинического выздоровления (реконвалесценции).
Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом. Крайне тяжело протекает первичный герпес у новорожденных.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 1 — 4 дня. В инкубационном и особенно в продромальном периоде происходит увеличение поднижнечелюстных, в тяжелых случаях шейных лимфатических узлов. Заболевание начинается остро. В зависимости от тяжести температура тела повышается до 37—41 °С, отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, кожная и мышечная гиперестезия, бледность кожных покровов, тошнота и рвота центрального происхождения, поскольку вирус простого герпеса энцефалотропен. В полости рта вначале возникают разлитая гиперемия, отечность слизистой оболочки, а затем появляются пузырьки (везикулы), содержащие прозрачный экссудат, единичные или чаще группами. Высыпание пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, в некоторых случаях отеком слизистой оболочки рта. Количество везикул варьирует от 2—3 до нескольких десятков близко расположенных друг к другу. Пузырьки быстро вскрываются и на их месте образуются круглые эрозии, покрытые серовато-белым налетом, весьма напоминающие афты. Эрозии, образовавшиеся от слияния множества пузырьков, имеют неправильные, полициклические очертания (рис. 11.11).
Рис. 11.11. Острый герпетический стоматит.
Множественные афты и эрозии с полициклическими очертаниями на фоне гиперемированной слизистой оболочки нижней губы.
Везикулы локализуются преимущественно на твердом небе, спинке языка, деснах, щеках, губах. Часто поражается красная кайма губ и прилежащие участки кожи. Несколько реже встречаются кератоконъюнктивиты, пузырьковые высыпания на лице, вульвовагиниты. Процесс со-провождается обильной саливацией и сильной болезнен-ностью. В связи с тем что элементы поражения могут по-являться в течение нескольких дней, при осмотре полости рта можно наблюдать их на разных стадиях развития. Характерно диффузное поражение десен — острый катаральный гингивит, в большей степени выраженный со стороны неба и языка.
Если уход за полостью рта недостаточный, катаральный гингивит может перейти в язвенный. Гингивит при остром герпетическом поражении сохраняется некоторое время после исчезновения клинических признаков заболевания и эпителизации эрозий.
Регионарный лимфаденит, появляющийся еще в продро-мальный период, сохраняется на протяжении всего забо-левания и даже после эпителизации эрозий еще в течение 5—10 дней.
В крови обнаруживаются неспецифические изменения, характерные для острого воспалительного процесса. Реакция слюны вначале заболевания кислая, затем определяется сдвиг в щелочную сторону (рН 5,8—6,4). Снижено содержание лизоцима, отсутствует интерферон. Гистологические изменения слизистой оболочки рта и кожи при простом герпесе характеризуются наличием внутриэпителиальных пузырьков, образующихся в результате баллонирующей и лентикулярной дегенерации клеток шиповидного слоя, явления акантолиза. В дегенерированных эпителиальных клетках обнаруживаются включения, содержащие ДНК. В подлежащей собственно слизистой оболочке наблюдается отек сосочкового слоя, расширение лимфатических и кро-веносных сосудов и инфильтрат из нейтрофилов и лимфо-цитов.
Для подтверждения диагноза острого герпетического стоматита используют цитологический метод. Исследование проводят в первые 2—3 дня заболевания, после появления пузырьков. Материалом является соскоб с области эрозий или содержимое пузырьков. При окраске препарата поРомановскому—Гимзе выявляются гигантские многоядерные клетки. Они отличаются резким полиморфизмом по форме, окраске и размерам (30—120 мкм в диаметре). Центр клетки занимает плотный конгломерат из ядер (в количестве от 2—3 до нескольких десятков). Ядрышки (нуклеолы) не определяются (рис. 11.12).
При цитологическом исследовании определяются также полиморфно-ядерные нейтрофилы в различной стадии не-кробиоза, пласты эпителиальных клеток с явлениями по-лиморфизма и в виде синцитиев, макрофаги.
В первые дни заболевания при остром герпетическом стоматите, а также в период рецидивов из содержимого пузырьков можно выделить вирус герпеса. Антитела к ви-русу герпеса в начале заболевания не обнаруживаются, но по мере его развития титр антител нарастает.
Для диагностики острого герпетического стоматита при-меняют методы иммунофлюоресценции, кожные пробы со специфическим антигеном, серологические реакции.
Дифференциальная диагностика. Проводится с
А другими вирусными поражениями (герпангиной, ящуром,
везикулярным стоматитом); А многоформной экссудативной эритемой;
А аллергическими поражениями.
Отличие от герпангины заключается прежде всего в локализации поражения — при герпангине это область ротоглотки, вследствие чего часто наблюдаются миалгия, дисфагия. Окончательный диагноз подтверждается данными вирусологического исследования.
Дифференциальная диагностика с ящуром проводится с учетом эпидемиологической ситуации и типичных кожных поражений при этом заболевании. Объективным подтверж-дением наличия ящура являются результаты лабораторных методов диагностики: постановка биологических проб, се-рологические и вирусологические исследования.
При дифференциальной диагностике с везикулярным стоматитом результаты вирусологических методов исследования являются решающими в постановке диагноза.
Многоформная экссудативная эритема в отличие от простого герпеса характеризуется наличием сезонности обострений (весна и осень). Имеется также многообразие элементов поражения: крупные субэпителиальные пузыри, эритемы на коже и слизистой оболочке рта, обширные эрозивные поверхности. Дифференциальная диагностика подтверждается результатами аплергологических проб и вирусологических исследований.
Аллергические буллезно-эрозивные поражения отличаются от простого герпеса анамнезом и данными аллерго-логических исследований.
Лечение. Острый герпетический стоматит, как и ряд других инфекционных заболеваний, может излечиваться спонтанно. Он протекает в среднем 2—3 нед. Тактика лече-ния определяется степенью тяжести и периодом развития заболевания. Лечение при остром герпетическом стоматите включает использование противовирусных препаратов с первых дней заболевания и проведение симптоматической терапии, облегчающей состояние больного.
Общая терапия. При тяжелой форме заболевания с пер-вых дней применяют противовирусные препараты: бонаф-тон по 0,1 г 3—5 раз в день циклами по 5 дней с переры-вами 1—2 дня; ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней, используют с этой целью дезоксирибонуклеазу (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10—25 мг, предварительно растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6—10 инъекций.
Проводят десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию. Для чего применяют антигистаминные пре-параты (супрастин, тавегил, фенкарол и др.); натрия са-лицилат или ацетилсалициловую кислоту (по 0,25 г 3 раза в день, после еды), кальция глюконат (по 0,5 г 3 раза в день). Для повышения резистентности организма назначают витамины, особенно С и Р, поливитамины. В условиях стационара с этой целью применяют лизоцим (по 150 мг 2—3 раза в сутки в течение 7 дней), внутримышечно вво-дят продигиозан по 25—50 мкг в сутки с интервалом в 4— 7 дней; курс лечения 3—6 инъекций. В случае осложнения фузоспирохетозом назначают внутрь метронидазол. По по-казаниям применяют сердечно-сосудистые средства. На-значают высококалорийную витаминизированную пищу, обильное питье.
Местная терапия. В первые дни или даже часы заболевания эффективно применение противовирусных препаратов: лейкоцитарный интерферон, раствор которого нано-сят на слизистую оболочку рта в виде аппликаций 6—7 раз в день. С успехом применяются противовирусные мази: 2% теброфеновая, 1—2% флореналовая, 1—5% хелепиновая, 3% линимент госсипола. Эти препараты накладывают на всю поверхность слизистой оболочки рта после предварительной обработки ее протеолитическими ферментами и антисепти-ками. Противовирусные препараты необходимо наносить на всю поверхность слизистой оболочки, а не только на пораженные участки, так как они оказывают, кроме лечебного, и профилактическое действие.
Обезболивание слизистой оболочки рта предшествует медикаментозной обработке или приему пищи. Его проводят 1% раствором тримекаина, 1—2% раствором пироме-каина, 1—2% раствором лидокаина, аэрозолями «Лидес-тин», «Xylostesin», 5—10% раствором анестезина в персиковом масле и др.
Целесообразно использовать 0,2% раствор дезоксирибо-нуклеазы или 1 % раствор лизоамидазы, поскольку эти ферменты обладают протеолитическим и противовирусным действием.
Для антисептической обработки полости рта используют в виде полосканий или ротовых ванночек теплые растворы: 0,25—0,5% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор хлорамина, раствор фурацилина (1:5000), 0,5% раствор этония, 0,1% раствор госсипола и др. В первые дни заболевания рекомендуется обрабатывать полость рта каждые 3— 4 ч.
Для стимуляции процессов регенерации слизистой обо-лочки рта используют аппликации масляных растворов витаминов А, Е, каротолин, масло шиповника, мазь и желе солкосерила, 0,5—1% мазь и желе актовегина, аэрозоли «Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль».
Эффективно применение физиотерапевтического лечения с первых дней заболевания и до полной эпителизации: КУФ-облучение, гелий-неоновая, инфракрасная лазеротерапия.
Элементы поражения на коже обрабатывают растворами анилиновых красителей, в том числе фукарцином, противовирусными мазями.
Прогноз. При остром герпетическом стоматите весьма благоприятный, выздоровление наступает через 1—3 нед, эрозии эпителизируются без рубцов, десна сохраняет свою форму. В несанированной полости рта и при несвоевремен-ном лечении вследствие присоединения фузоспирохетоза может развиться язвенно-некротический гингивостоматит Венсана.
Профилактика. Поскольку острый герпетический стоматит является контагиозным заболеванием, необходимо изолировать больного. В детских учреждениях исключить контакт здоровых детей с больными острым герпетическим стоматитом, независимо от тяжести его течения и локализации.