ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ





ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ


Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых канатов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов.

Эндодонтический инструментарий, применяемый для этого этапа, по назначению делят на пять групп.

1. Для расширения устья каналов.

2. Для прохождения корневого капала.

3. Для расширения корневого канала.

4. Для определения размера канала.

5. Для удаления мягкого содержимого корневого канала.

Целью инструментальной обработки корневого канала является полное удаление из него остатков пульпы или продуктов ее распада, удаление неполностью минерализованных инфицированных тканей со стенок канала, расширение канала и придание ему соответствующей формы и конусности, необходимых для полноценного пломбирования корневого канала. После проведенной инструментальной обработки корневой канал должен приобрести форму вытянутого конуса с гладкими стенками и достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина или разрушенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите) общий диаметр канала увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены плотным дентином, что при тщательной обтурации обеспечивает надежный герметизм корневой пломбы, предотвращает рассасывание пломбировочного материала и возникновение осложнений в периодонте.

Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.

Апикалъно-коронковые методики («step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил — техника «Roane» и т.д.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его верхушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.

Коронково-апикальные («crown-down») методики и их варианты («step-down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его устья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохождение корневого канала полностью до верхушечного отверстия.

Методы определения рабочей длины корневого канала

Независимо от варианта выбранной методики инструментальную обработку корневого канала начинают с очень важного этапа — определения рабочей длины канала зуба. Рабочую длину составляет расстояние от режущего края фронтальных зубов или Щечных бугорков боковых зубов до апикального сужения, которое непосредственно предшествует апикальному отверстию.


ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ



Рис. 42. А — инструментальное определение рабочей длины корневого канала: 1 — рабочая длина; 2 -длина зуба.
Б — измерительная линейка для установления рабочей длины инстру. ментов для обработки корневого канала

Для определения рабочей длины канала зуба используют расчетный, рентгенологический и электрометрический методы. Расчетный метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба с учетом минимальных и максимальных отклонений. Эти данные приведены в табл. 13, 14. При помощи эндодонтической линейки и ограничителя на эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал. Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечными бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответствует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических

ориентиров прохождение канала продолжают (рис. 42).

При рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого канала (рис. 43).

Электрометрический метод определения рабочей длины канала и локализации физиологического сужения предвидят использование специальных устройств — апекслокаторов.

В основе функции этих устройств лежит принцип измерения разницы электрического сопротивления твердых тканей зуба и мягких тканей полости рта (рис. 44).

Рабочую длину корневого канала обычно определяют до начала его инструментальной обработки, т.е. сразу после экстирпации пульпы. Необходимо помнить, что в процессе препарирования происходит уменьшение кривизны корневого канала и в соответствии с этим уменьшается его рабочая длина. Об этом необходимо помнить и проводить своевременно коррекцию рабочей длины канала зуба для избежания ошибок при дальнейшем его препарировании и пломбировании. При проведении инструментальной обработки корневого канала его условно делят на три части: апикальную, среднюю и устьевую. Соответственно диаметру корневого канала в этих участках подбирают размер эндодонтических инструментов.

Корневой канал не представляет собой сплошное полое анатомическое образование, в нижней трети он имеет выраженную сеть дополнительных дельтовидных разветвлений. При любом из методов инструментальной обработки канала невозможно провести


ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ



Рис. 43, Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала по Ingle.
А — первичное измерение. На рентгенограмме с помощью линейки определяется длина зуба по его оси 23 мм.
Б — пробная рабочая длина. Чтобы избежать случайного заверхушечного выведения инструмента на нем устанавливается стопом величина на 1 мм меньше (- 1 мм), т.е. 22 мм.
В — финальная рабочая длина. Инструмент вводится в зуб на глубину 22 мм. Произведенный после этого рентгеновский снимок показал, что кончик инструмента находится в 1,5 мм от рентгенологического апекса. Эта величина прибавляется к пробной рабочей длине (22 мм), что составит 23,5 мм. Из этой величины вычитаем 1 мм — расстояние от рентгенологической верхушки до сужения (физиологического отверстия). Финальная рабочая длина составляет 22,5 мм.
Г — измерительные инструменты. Финальная рабочая длина устанавливается На инструментах, применяемых для препарирования канала.


ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

препарирование всех его разветвлений. Воздействуют на них в процессе инструментального препарирования корневого канала внесением различных антисептиков (3% раствор гипохлорида натрия, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина и т.д.), которые, с одной стороны, диффундируя в канальцы, оказывают обезвреживающее действие, с другой — эти вещества способны растворять органические остатки и продукты распада пульпы. С этой целью широко используют, например, препараты, содержащие ЭД-ТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту) — «Largal Ultra», «Canal+» («Septodont»), «Verifix» (SPAD) и т.д. Эти препараты выпускают в форме жидкости или геля, что практически создает условия введения их в корневые каналы.

Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита применяются лекарственные вещества с выражен-• ным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям:

— оказывать высокое бактерицидное действие не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канале, его разветвлениях и микроканалах;

— обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие;

— способствовать эвакуации из корневого канала органических остатков и не инактивироваться в их присутствии;

— не раздражать периапикальные ткани;

— не оказывать сенсибилизирующее действие как на периапикальные ткани, так и на организм в целом.

Медикаментозную обработку корневых каналов можно проводить с помощью ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом, пропитанными бумажными штифтами (пинами) или промывать корневой канал растворами лекарственных веществ из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Основные препараты для промывания корневого канала, как давно известные, так и современные представлены в табл. 15.

При наличии дельтовидного разветвления в области верхушки корня, дополнительных или искривленных каналов полное удаление пульпы практически невозможно.

Для промывания каналов 1% спиртовые растворы разводят в соотношении 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида.

Антисептическую обработку при таких ситуациях проводить необходимо как для обеззараживания остатков воспаленной пульпы, так и с целью профилактики патологии периодонта.

В таких случаях показаны лекарственные препараты пролонгированного действия, которые применяют внутриканально в виде антисептических повязок на определенный срок (от 1 до 5 сут).

Для лечебных повязок выбирают комбинированные препараты с поливалентным действием, в состав которых входят: 1-2 антисептика (или антибиотик), кортикостероидный препарат (или/и фермент), обезболивающий препарат и др. В табл. 16 представлены разработанные нами лекарственные композиции и препараты зарубежных фирм, поступающие в Украину.

Остановимся более подробно на современных методиках инструментальной обработки корневых каналов.