Препарирование корневой полости зуба предполагает удаление
мягких тканей и инфицированного дентина из канала и придание
ему равномерно сужающейся конической формы. При инструментальной
обработке со стенки корневого канала снимают 15-50 мкм ткани (средняя толщина инфицированного дентина).
Некоторые источники указывают на необходимость расширения
канала минимум на три размера инструмента, при работе в инфицированных
каналах — гораздо больше.
Требования к проведению препарирования
корневой полости зуба:
1. Создание воронкообразной формы канала с минимальным
диаметром в области физиологического отверстия и максимальным
— у его входа; форма отпрепарированного канала должна в
точности повторять его оригинальную форму (не деформировать
канал), но быть больше в диаметре.
2.Сохранение баланса между диаметром канала и толщиной
его стенок.
3. Сохранение неизменной позиции апикального отверстия.
4. Создание удерживающей формы для пломбировочного материала.
5. Создание достаточного сопротивления у верхушечного отверстия
(апикального упора), предотвращающего проталкивание
пломбировочного материала в периодонт.
6. Постоянный туалет полости.
При инструментальной обработке корневого канала следует
избегать наиболее частых ошибок в виде образования ступенек,
способствующих скоплению опилок в канале, воронкообразного
расширения апикального отверстия и создания «колен» при использовании
острых жестких инструментов, перфорации по малой
кривизне канала, где обычно осуществляют максимальное
удаление дентина.
В канале не следует пользоваться воздуходувкой (для предотвращения
эмболии).
При работе в корневых каналах обычно используют следующие
приемы:
1. Р и м и н г — работа римерами и К-файлами, включающая
последовательное введение инструмента в канал, его вращение
и выведение. Наиболее частое осложнение риминга — перелом
инструмента.
2. Ф а й л и н г — работа с помощью К- и Н-файлов, включающая
соскабливание ткани со стенок канала вертикальными движениями
вверх-вниз без вращения. Осложнение — образование
ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания
инструмента.
В специальной литературе первый файл, достигший верхушки,
носит название initial apical file (IAF), последний файл, достигший
верхушки и формирующий «апикальный упор», — apical
master file (AMF), последний (наибольшего диаметра) файл, обрабатывающий
канал, — final file (FF).
Все существующие в настоящее время методы препарирования
корневого канала основываются на одной из двух техник,
носящих название step-back («шаг назад» — расширение канала
от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов
возрастающего диаметра), step-down («шаг вперед» — разработка
канала в направлении от устья к верхушке) или представляют
собой комбинирование этих техник.
Техника step-back («шаг назад»)
Условия, необходимые для осуществления техники
1. Использование в изогнутых каналах предварительно изогнутых
инструментов (изгиб производят в соответствии с данными
рентгенографии и с учетом рабочей длины инструмента).
2. Обработка инструмента перед введением в канал специальными
смазывающими веществами (лубрикантами — Gly-Oxide, File-Eze,
K-Y Jelly или жидким мылом). Смазывающие агенты, снижая сопротивление
поверхности стенок канала, облегчают продвижение инструмента,
способствуют промывающим растворам достичь верхушки,
эмульсифицируют ткань в канале, облегчая этим ее удаление с помощью
инструмента. Некоторые смазывающие вещества содержат ЭДТА
[Canal+ (Septodont), HPU 15 (Spad), RC-prep (Premier)]
3. Использование техники «завода механических часов»
(Watch-Winding), в соответствии с которой после достижения
инструментом его рабочей глубины в канале производится 2-3
его вращения по часовой стрелке и против часовой стрелки на
четверть оборота с последующей ретракцией. Иногда допускаются
короткие легкие «проталкивания» инструмента в канал на
глубину до 1 мм.
4. После выведения инструментов каждый из них должен
быть очищен, повторно изогнут (при необходимости) и обработан
смазывающим веществом.
5. Постоянная (после каждого движения инструмента) ирригация
канала.
Методика проведения обработки. Вначале в канал вводят
подготовленный тонкий (08-10 размера) К-файл на всю рабочую
длину зуба, определенную ранее и обозначенную на инструменте ограничителем. Работу инструментом этого размера продолжают
до тех пор, пока он будет проходить по каналу совершенно свободно.
Затем такую же процедуру осуществляют файлом следующего
размера. После достижения свободного движения в канале
этого файла проводят контрольное прохождение канала предыдущим
(меньшим) размером инструмента (чтобы предотвратить блокировку
верхушечного отверстия опилками). Таким образом производят
расширение канала на всю длину минимум до 25 размера
инструмента (минималь ный размер файла, обеспечивающий
достаточную для хорошей очистки и обтурации корневого канала.
Примерная последовательность размеров применяемых инструментов:
10-15-10-20-15-25-20. После завершения обработки верхушечной
части инструментом 25 в канал вводят инструмент 30,
рабочая длина которого на 1 мм меньше последнего апикального
файла. После завершения работы этим инструментом необходимо
провести так называемую рекапитуляцию — контрольную обработку
последним апикальным файлом (25) для сглаживания образовавшихся
ступенек и предотвращения закупоривания канала
дентинными опилками.
После файла 30 используют размер 35, рабочая длина которого
меньше рабочей длины зуба на 2мм, затем-40-на 3 мм и т.д.
(рис. 48). После использования инструмента каждого размера необходимо
производить рекапитуляцию, для которой можно применить
также Н- файл (рис. 48). Коронковую и устьевую трети канала
можно обрабатывать с помощью боров типа Gates-Glidden или
расширителей устьев (рис. 50). После завершения работы в верхушечную
треть вводят раствор натрия гипохлорита и оставляют
его там на 5-10 мин для очистки дополнительных канальцев.
В тонких, изогнутых или петрифицированных каналах возможно
применение ЭДТА, растворяющей и вымывающей минеральные
соли. С этой целью ЭДТА может использоваться как
смазка для А-файла08.
В апикальном участке возможно создание ретенционной зоны
для штифта путем формирования параллельных стенок на протяжении
3 мм от физиологического сужения канала.
Техника step-down или crown down
(«шаг вперед» или «от коронки вниз»)
Преимущества метода — минимальное проталкивание дебри-
са за верхушку, создание лучшего доступа и контроля за верхушкой,
уменьшение опасности расширения апикального отверстия, создание достаточного пути для ирригации.
Метод эффективен в труднопроходимых
каналах. Рабочую
длину канала определяют не перед
его обработкой, а после обеспечения
доступа к апикальной трети.
Методика проведения обработки.
Устье канала заполняют натрия
гипохлоритом, после чего осуществляют
« npe-Gates-препаровку»:
файл 35 вводят в канал до упора и
его длину фиксируют. Если файл
такого размера ввести невозможно,
вводят меньший. Осуществляют
обработку файлом до его свободного
движения в канале на фиксированную
длину. Затем на эту
же длину проводят обработку борами типа Gates-Glidden № 1 и 2
(до размера бора 80). После этого в канал до упора вводят файл
30, его длину фиксируют и участок канала разрабатывают. Затем
производят обработку на достижимую (до упора) длину файлом
25 и далее меньшими — до достижения рабочей длины канала.
При достижении предполагаемой рабочей длины проводят ее точное
определение. После этого верхушечную
часть постепенно расширяют
до файла 25. Стенки выравнивают
Н-файлами 30-35.
Гибридная техника
(step-down + step-back)
Обработку корневого канала
начинают с расширения его коронковой
трети с помощью боров типа
Gates-Glidden с 1 по 6 размер. Если
введение бора Gates-Glidden размера
1 невозможно, работу следует
проводить файлами. Бор Gates-
Glidden 3 вводят на 1/2 длины, разработанной
борами Gates-Glidden 1
и 2, Gates-Glidden 4, 5 и б работают
только в устье. После этого канал разрабатывают с использованием
техники step-back до расстояния 1 мм
от препарированной части. Выравнивание
стенок осуществляют Н-файлом.
