Коричневые и черные кариозные пятна характерны для хронического течения начального кариеса. Такие поражения характеризуются прогрессивным течением с образованием кариозной полости. Учитывая это, в случае выявления значительного по площади участка поражения, можно проводить препарирование и пломбирование, не ожидая углубления кариозной полости. При незначительных по площади дефектах эмали можно проводить динамическое наблюдение без вмешательства или провести сошлифовывание пораженного участка с последующей флюоризацией.
ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО И СРЕДНЕГО КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
Это лечение не представляет сложностей, если правильно определить характер и глубину поражения. Однако при лечении такого кариеса в постоянных зубах с несформированными корнями не следует забывать об их особенностях, которые упоминались выше. Нужно чрезвычайно осторожно относиться к тканям зуба во время препарирования, а именно: не допускать перегревания зуба бором, исключить применение антисептиков, которые имеют цитотоксическое действие, а также пломбировочных материалов, которые способны неблагоприятно влиять на пульпу.
Поверхностный и средний кариес постоянных зубов у детей лечат путем препарирования и пломбирования. Во время препарирования обязательным условием является тщательное удаление размягченного или пигментированного дентина со стенок и дна кариозной полости до плотных, не измененных в цвете тканей.
Во время формирования кариозных полостей следует учитывать как расположение самой полости, так и пломбировочный материал,которым эта полость будет запломбирована. Во время формирования полости II класса по Блеку предусматривается вовлечение всех, даже не пораженных кариесом фис- сур жевательной поверхности в единую полость, в особенности в постоянных зубах с незавершенным формированием корня. Это направлено как на предотвращение развития вторичного кариеса, так и на создание условий для надежной фиксации пломбы, в особенности амальгам. В верхних постоянных молярах, если пораженные фиссуры разделены значительным слоем здоровых тканей, их можно препарировать в отдельности, не объединяя в одну.
Это как раз касается и кариеса, который расположен в ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров. Во время формирования полости II класса в постоянных молярах, и в особенности в премолярах обязательным является формирование дополнительной полости на жевательной поверхности, благодаря чему обеспечивается надежная фиксация пломбы и благоприятствует равномерному распределению жевательной
нагрузки на пломбу.
Если кариесом пораженные обе апроксимальные поверхности, что в особенности часто наблюдается в премолярах, целесообразно формирование единой, так называемой медиально-оклюзионно-дистальной (МОД) полости, которая охватывает обе апроксимальные полости и фиссуру или фиссуры на жевательной поверхности. Полость III класса, как правило, не требует формирования вспомогательных ретенционных пунктов, так как для пломбирования зачастую используются композитные материалы, которые имеют высокую адгезию к тканям зуба благодаря использованию современных адгезивных систем. Основным условием, которое обеспечивает высокую косметичность пломб во фронтальных зубах, является чрезвычайно тщательное удаление измененного, в особенности пигментированного, дентина со стенок кариозной полости.
Особую сложность для формирования представляют полости IV класса. В таких случаях обязательно формируется дополнительная полость на небной поверхности верхних или вестибулярной (оральной) поверхности нижних резцов. По длине она занимает не меньше, чем половину небной или оральной поверхности и может б ы т ь сформирована в виде «ласточкиного хвоста».
Тем не менее, даже такое формирование зачастую не обеспечивает надежной фиксации в связи с повышенной нагрузкой на пломбу в силу отсутствия части режущего края и угла коронки. В таком случае приходится применять парапульпарные штифты для фиксации постоянной пломбы. Сделать это в период несформированного корня довольно тяжело, так как при применении парапульпарных штифтов существует угроза травмирования пульпы. Поэтому косметическое восстановление дефекта можно отложить до периода полного формирования корня, а кариозную полость после препарирования запломбировать стеклоиономерным цементом.
Формирование кариозных полостей V класса затруднений не вызывает. Обычно их формируют в виде овала. Особое внимание уделяют обработке придесневой стенки полости. Если формированию придесневой стенки мешает нависающий край десны, который нередко кровоточит, его следует прижечь с помощью прижигающих средств (ваготила, ферезола и пр.) или под аппликационным обезболиванием сделать диатермокоагуляцию. Возможно использование рртракционных нитей. Для лечения кариеса жевательных поверхностей все чаще используется метод «профилактического» пломбирования. Он был разработан с появлением композитов, стеклоиономерных цементов и герметиков — материалов с высокой прочностью и значительными адгезивными свойствами.
При «профилактическом» пломбировании придерживаются такого подхода: если при обследовании выявлено, что кариесом поражен только ограниченный участок фиссуры, то после ее препарирования полость пломбируется композитом или стеклоиономерным цементом, а на другие участки фиссур наносится герметик. Выбор пломбировочного материала для пломбирования поверхностного и среднего кариеса постоянных зубов определяется групповой принадлежностью зуба. Для зубов жевательной группы, в особенности для полостей II класса, незаменимой является серебряная амальгама, которой присуща необходимая в этих участках механическая прочность и надежное сохранение контактного пункта.
При соблюдении эстетичных требований для пломбирования полостей I и II классов могут быть примененные композитние материалы для боковых реставраций как химического отверждения, так и фотополимерные (Evicrol Posterior, Р-30, Р-50 и пр.).
Для пломбирования кариозных полостей III, IV и V классов в постоянных зубах должны применяться современные композитные материалы светового отверждения — «Herculite-XRV»(Kerr), «Spectrum» (Dent Splay), «Prisma T.P.H» (Dent Splay), «Charisma» (Kulzer) и пр. Значительная цветная гамма этих материалов и их высокие физико-химические свойства позволяют получить максимальный косметический эффект. В качестве изолирующей прокладки, в особенности в зубах с незавершенным формированием корня, целесообразно применять стеклоиономерные цементы («Masterdent», «Fuji-Ionomer-II», «Ceramlite», «Chemfill-II» и пр.) или компомеры. При пользовании композитами следует чрезвычайно осторожно проводить протравливание эмали, в особенности в зубах с не сформированным корнем. Нарушение этого этапа может стать причиной токсического пульпита.
Во время пломбирования кариозных полостей V класса наряду с перечисленными выше материалами можно применять жидкие композитные материалы Tetric Flow (Vivadent) Revolution (Kerr), Aeliteflo (Bisco) и компомеры.
