Удаление центрального резца

Удаление центрального резца показано сравнительно редко. Чаще удаляют 1—2 верхних центральных резца, реже — нижних. Верхние резцы удаляют при:

1) переломах их корней, когда сохранить эти зубы в зубном ряду не представляется возможным;

2) аномалиях их формы и величины (слившиеся со сверхкомплектными зубами, уродливые и др.);

3) ретенции и неправильном формировании коронок или корней этих зубов, а также неправильной закладке их зачатков не в направлении прорезывания;

4) резком вестибулярном или небном смещении, повороте вокруг оси и в случае отсутствия места в зубном ряду;

5) кариозном разрушении коронки, аномальном расположении зуба, а также адентии нижних резцов.

Травматическое повреждение резцов и их ранняя потеря чаще наблюдаются у детей и подростков на верхней челюсти, особенно при их протрузии. Причины травмы различные, однако чаще наблюдаются спортивные, уличные, сельскохозяйственные травмы. После потери одного или двух верхних центральных резцов можно осуществить:

1) зубочелюстное протезирование;

2) закрытие дефекта зубного ряда путем перемещения соседних зубов при их тесном расположении или прорезывании клыка.вне зубной дуги;

3) мезиальное перемещение боковых зубов;

4) «выравнивающую экстракцию».

«Выравнивающая экстракция» должна проводиться как можно раньше.

Если потерян один верхний центральный резец, то можно удалить одноименный нижний, если два верхних центральных резца, то удаляют два одноименных нижних
(рис. 19.6). В этих случаях можно также удалять нижние премоляры — это правило для нейтрального прикуса при нормальном соотношении величины коронок зубов. При потере нижних центральных резцов удаляют разрушенные верхние центральные или первые премоляры; последние удаляют в тех случаях, когда с латеральной стороны места для нижних боковых резцов не хватает. После удаления одного или двух верхних центральных резцов по ортодонтическим показаниям или после их ранней потери перемещают мезиально боковые резцы, клыки, а затем боковые зубы. При показаниях верхние боковые резцы можно покрыть коронками и создать форму верхних центральных резцов, что соответствует сумме ширины коронок трех нижних резцов. Это важно знать при планировании удаления одного нижнего резца.

При «выравнивающей экстракции» целесообразно удалять отдельные нижние резцы, расположенные вестибулярно, так как под давлением языка зубы, смещенные в оральном направлении, лучше устанавливаются в зубном ряду. При одностороннем дистальном прикусе на ширину коронки премоляра после удаления верхнего центрального резца на той же стороне «выравнивающая экстракция» зубов обычно не требуется; то же относится к двустороннему дистальному прикусу и удалению двух верхних центральных резцов. При мезиальном прикусе после потери верхних центральных резцов «выравнивающая экстракция» зубов обязательна. При мезиальном прикусе, обусловленном врожденной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти и неба, целесообразно удалять нижний центральный резец при прорезывании или сразу же после прорезывания бокового резца. Такая же тактика приемлема и при лечении других разновидностей мезиального прикуса в случае незначительного резцового перекрытия. Удалять нижний резец можно также при превалировании размера переднего сегмента нижнего зубного ряда над аналогичным сегментом верхнего зубного ряда (по Герлаху). Если «выравнивающая экстаркция» не выполнена, то клыки при их расположении в нейтральном прикусе будут препятствовать перемещению зубов. Однако при этом необходимо оценивать величину языка и особенности его функции.

Удаление бокового резца (одного или двух) показано сравнительно редко, но чаще, чем центральных. Оно зависит от формы коронок, степени тесного расположения передних зубов, кариозного их разрушения и состояния пародонта. Важно также учитывать наклоны зубов. При корпусном мезиальном смещении клыка и в отсутствие места для бокового резца его можно удалить. В случаях значительного мезиального наклона клыка удалять боковой резец не следует, так как в области межзубного десневого сосочка сохраняется пространство треугольной формы, неблагоприятное с эстетической и функциональной точек зрения. Боковые резцы можно удалять при следующих нарушениях:

1) резком небном или язычном смещении и в отсутствие для них места в зубном ряду;

2) макродентии и аномальном положении боковых резцов;

3) резком вестибулярном отклонении, травматическом повреждении и недостатке места в зубной дуге;

4) ретенции одного или двух верхних центральных резцов и недостатке для них места в зубной дуге, если есть надежда на их прорезывание после удаления боковых резцов и других мероприятий;

5) мезиальном корпусном смещении клыка, прорезавшегося над или под боковым резцом или между боковым и центральным, если замена бокового резца клыком функционально и эстетически оправдана;

6) небном положении одного или двух верхних боковых резцов, вестибулярном положении верхних клыков, тесном положении нижних передних зубов, резком сужении апикальных базисов зубных дуг;

7) аномальном положении одного или двух верхних боковых резцов и адентии одного или двух нижних вторых премоляров;

мезиальном прикусе, небном положении верхних резцов, расположении верхних клыков рядом с центральными резцами и в отсутствие надежды на создание места для боковых зубов. При этом требуется компенсаторное удаление зубов на нижней челюсти;

9) шиловидной форме одного или двух верхних боковых резцов и недоразвитии их корней, если не показано их протезирование;

10) в случае врожденного отсутствия зачатка одного верхнего бокового резца и наличии второго шиповидной формы при недоразвитии его корня.

Общая тактика лечения при нейтральном прикусе следующая. Если удаляют один или два верхних боковых резца, то обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов — резцов, первых или вторых премоляров (в отсутствие зачатков вторых премоляров вторые временные моляры подлежат удалению)
(рис. 19.7). В случае отсутствия двух верхних боковых резцов иногда недостаточно удалить один нижний центральный резец; более эффективно удаление двух первых премоляров.

Общая тактика при дистальном прикусе: если имеется мезиальныи сдвиг боковых зубов, то можно удалить только верхние боковые резцы; при этом «выравнивающая экстракция» нижних зубов не требуется. То же относится к резкой протрузии верхних передних зубов и их тесному положению.

Общая тактика при мезиальном прикусе следующая. После оценки величины языка обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов (боковых резцов, первых или вторых премоляров). Стремление сохранить промежутки в зубном ряду, замещая отсутствующие верхние боковые резцы с 8—9 до 16— 17 лет с помощью съемного протеза и затем заменяя его несъемным дает положительные результаты лишь в немногих случаях. Дети устают от длительного пользования съемным протезом, теряют его. После того как центральные резцы отклоняются латерально, а клыки наклоняются мезиально, вновь обращаются к ортодонту. В таких случаях повторно исправляют положение указанных зубов и замещают отсутствующие зубы съемным протезом. Это производят неоднократно до 16—17 лет, когда съемный протез обычно заменяют несъемным. Учитывая это, целесообразно устранять промежутки в зубном ряду путем мезиального перемещения верхних боковых зубов и, если нужно, «выравнивающей экстракции».

При дистальном прикусе после удаления верхних первых постоянных моляров «выравнивающая экстракция» зубов необязательна
(рис. 19.10), после удаления нижних — необходима, а при мезиальном прикусе — наоборот. Нередко при «выравнивающей экстракции» зубов осуществляют их комбинированное удаление, например моляров на одной челюсти и премоляров на другой. Удалять первые постоянные моляры рекомендуется для предотвращения затрудненного прорезывания третьих постоянных моляров при тесном расположении передних зубов и недоразвитии челюсти.

Удаление вторых моляров рекомендуется редко и показано при следующих нарушениях:

1) тесном расположении премоляров, мезиальном наклоне их коронок, кариозном разрушении вторых моляров и хорошем состоянии первых;

2) тесном расположении зубов, рахитическом открытом прикусе, когда имеются контакты между зубными рядами только на вторых молярах (их следует удалять до прорезывания третьих моляров);

3) резком вестибулярном отклонении вторых верхних моляров и лингвальном — нижних, когда они в глубоком перекрестном смыкании при наличии зачатков третьих моляров;

4) предположении о затрудненном прорезывании третьих моляров, если вторые сильно разрушены, плохо вылечены и т. д.

Решить вопрос об удалении вторых постоянных моляров можно лишь после рентгенологической оценки состояния периапикальных тканей этих зубов и первых моляров, наличия и расположения третьих моляров. Следует также учитывать закономерности смещения зубов, описанные L. J. Baume, и траектории смещения, описанные R. Frankel.

Удаление третьих моляров по ортодонтическим показаниям производится не очень редко. При зубочелюстных аномалиях важно определить величину зачатков этих зубов, их расположение, адентию отдельных третьих моляров. Минерализация зачатков этих зубов начинается с 6—8 лет. Их отсутствие, выявляемое при рентгенологическом исследовании в возрасте старше 14 лет, свидетельствует об адентии. Известно, что при прорезывании третьих моляров усиливается тесное расположение передних зубов, активируется рост челюстей. В связи с этим после завершения ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса для прогнозирования его отдаленных результатов важно решить вопрос о целесообразности сохранения или удаления зачатков этих зубов.

Удаление зачатков третьих моляров показано при:

1) мезиальном прикусе гнатической формы в возрасте 11 лет у девочек и 13 лет у мальчиков в препубертатном периоде целесообразно удалять зачатки 8 I 8 с целью задержки развития нижней зубной дуги при адентии 8 I 8; 2) мезиальном прикусе, обусловленном односторонней сквозной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба. У 35% больных с аномалией прикуса, обусловленной врожденной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти и неба, наблюдается адентия одного или двух верхних третьих моляров, нередко зачатки нижних резко наклонены мезиально. При их прорезывании наблюдается активный рост нижней челюсти, ухудшается смыкание зубных дуг за счет мезиального сдвига нижних зубов, уменьшается глубина резцового перекрытия. В связи с такими осложнениями целесообразно удалять зачатки нижних третьих моляров.

Тенденция к мезиальному перемещению зубов с возрастом не означает, что закроется каждый промежуток, оставшийся после удаления зуба, так как этому препятствуют контакты зубовантагонистов, но прорезывание вторых и третьих моляров способствует уменьшению трем. Следует учитывать, что тесное расположение зубов усугубляется при прорезывании вторых и третьих моляров. После «экстракционной терапии» состояние пародонта тесно расположенных зубов обычно улучшается. Прикус, достигнутый к концу ортодонтического лечения, изменяется мало. Результаты лечения устойчивые.