Вестибулооральная пластинка применяется для лечения открытого прикуса в сочетании с дистальным, развившимся в результате сосания языка или неправильного глотания. Этот аппарат состоит из вестибулярной и язычной пластинок. Обе части соединяют отрезками проволоки, располагая их между резцами и клыками, клыками и первыми временными молярами или огибают дистальную поверхность коронок последних моляров в ретромолярной области. Из воска моделируют язычную часть пластинки — щит, который помещают позади передних зубов по скату альвеолярных отростков.
Он должен быть достаточно большим, чтобы служить упором для кончика языка, но не слишком толстым, чтобы не смещать язык кзади. Два отрезка проволоки диаметром 0,9—1 мм изгибают зигзагообразно, чтобы их внутренние концы хорошо фиксировались в язычном щите. Затем их располагают между зубными рядами. Наружные концы отрезков проволоки остаются свободными. Длина их должна быть не меньше 10 мм. Эту заготовку снимают с моделей челюстей, воск замещают пластмассой. Щит отделывают и полируют. После этого на вестибулярную поверхность моделей челюстей, зафиксированных в конструктивном прикусе, наслаивают воск для отведения вестибулярной пластинки от зубных рядов. После нанесения разделительного слоя мыльным или другим раствором делают восковую заготовку вестибулярной пластинки. Язычный пластмассовый щит с двумя проволочными элементами устанавливают на гипсовых моделях. Концы проволок перегибают между клыками и первыми временными молярами в вестибулярном направлении. Их свободные концы загибают в латеральном направлении, накладывают на них восковую заготовку вестибулярной пластинки, к которой прикрепляют воском концы проволочных деталей. Аппарат снимают с моделей челюстей, гипсуют в кювете, после чего воск замещают пластмассой.
Другой вариант пластинки отличается расположением отрезков проволоки, которые огибают дистальную поверхность нижних последних моляров в ретромолярной области и способствуют фиксации нижней челюсти в выдвинутом положении. Пластинка показана для лечения дистального прикуса в начальной стадии его развития.
Вестибулярная пластинка с язычной проволочной решеткой предназначена для той же цели, но ее изготовление несколько проще. Язычную решетку делают из проволоки диаметром 0,8 мм; ее границы отмечают на моделях челюстей карандашом. Обычно делают четыре выступа сверху и пять снизу. Их располагают у шеек верхних и нижних резцов с язычной стороны. Каждый выступ изгибают полукругом с помощью трехклювных или выпукловогнутых щипцов. Решетку изгибают пальцами овально по форме зубных дуг. Концы проволоки располагают между клыками и первыми временными молярами или премолярами. В дальнейшем аппарат изготавливают так, как описано выше. Вестибулярные пластинки чаще готовят из самотвердеющей пластмассы с последующей выдержкой ее под повышенным давлением.
В процессе лечения важно следить за правильным положением головы больного во время сна (нельзя ее запрокидывать), тренировать круговую мышцу рта с помощью лечебной гимнастики. Полезны упражнения с сопротивлением, в том числе с вестибулярной пластинкой, активатором Даса.
Для нормализации роста челюстей и лечения открытого прикуса применяют и другие разновидности двухчелюстных функциональнодействующих аппаратов. Они особенно показаны в конечном периоде временного прикуса и начальном периоде сменного, т. е. в возрасте от 5,5 года до 9 лет.
Открытый активатор Кламмта делают с учетом основной разновидности аномалии прикуса (нейтральный, дистальныи или мезиальный). Язык отстраняют от зубов с помощью проволочных петель, которые располагают в области вертикальной щели между резцами.
Бионатор Бальтерса второго вида предназначен для лечения открытого прикуса. Отличие этого вида бионатора от основного состоит в том, что в его переднем участке находится пластмассовый щит, отстраняющий кончик языка от зубных рядов и препятствующий вредной привычке давления языком на передние зубы.
При лечении дистального открытого прикуса применяют пропульсатор Мюлемана, активатор Андрезена—Хойпля и другие функциональнодействующие аппараты с окклюзионными накладками в области контактирующих зубов и без них. Действие этих аппаратов рассчитано на перестройку тонуса жевательных мышц, а также мышц языка, губ и щек, на нормализацию положения языка и его функций, особенно во время глотания. В связи с такими задачами в каждом из перечисленных аппаратов имеется упор для языка в переднем или по показаниям в боковом участке, т. е. в области разобщенных зубов.
Для лечения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с открытым прикусом и нейтральным соотношением зубов, используют регулятор функций FRI, для лечения дистального прикуса — FRI и FRII, для лечения мезиального прикуса — FRIII (см. раздел 16.2). Перечисленные аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что важно для лечения открытого прикуса.
Если при открытом прикусе смыкаются только последние (временные) моляры, а остальные зубы разобщены, то при нормальной величине языка можно избирательно пришлифовать бугры этих зубов. Чем раньше начинается ортодонтическое лечение открытого прикуса, тем короче его срок и благоприятнее прогноз. В периоде формирования временного прикуса преобладает рост челюстей в вертикальном направлении, в связи с чем имеется больше возможностей его нормализации.
При лечении открытого прикуса, обусловленного зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, применяют вертикальную внеротовую тягу с опорой на теменную область головы и нижний край тела нижней челюсти. С этой целью используют шапочку и специальную пращу. Чтобы сделать такую пращу, лоскут ткани (ситец, бязь и др.) шириной 18—19 см и длиной 20 см свертывают в виде рулона (ширина 2 см) и подводят его под нижнюю челюсть. К концам пращи пришивают отрезки резиновой ленты шириной 2 см, которые прикрепляют к головной шапочке на 0,5 см кзади от углов глаз. Повышение прикуса на пластинке для нижней челюсти с окклюзионными накладками для воздействия на зубы и альвеолярный отросток в боковых участках верхней челюсти и применение внеротовой тяги ускоряют лечение.
В начальном периоде сменного прикуса применяют те же лечебные мероприятия, что и в периоде временного прикуса. Для устранения вредной привычки прокладывания языка между зубными рядами в область дефекта и его сосания изготавливают пластинку для верхней челюсти с проволочными упорами для языка. Зубоальвеолярного удлинения достигают с помощью съемных пластинок с различными пружинами, рычагами, вестибулярными или лингвальными дугами для перемещения зубов
(рис. 16.51).
1, 2 — съемные пластиночные с пружиной и пружинящей вестибулярной дугой; 3— несъемные кольца с крючками и вестибулярными пружинами; 4 — несъемные кольца с крючками и межчелюстной резиновой тягой; 5 — аппарат Гербста — Кожокару; б — шапочка с подбородочной пращой и вертикальной внеротовой тягой.
Съемный одночелюстной ортодонтический аппарат для лечения открытого прикуса имеет специальные активно действующие пружинящие проволочные элементы в виде вестибулярных пружин или дуг, а также замковые элементы на перемещаемые зубы. Последние крепят к зубам с помощью клеевых композиционных материалов, а также могут быть приварены или припаяны к кольцам на перемещаемые зубы. В качестве замковых элементов можно использовать крючки, трубкижелоба или фиксирующий элемент Малыгина. Они могут быть применены на верхнюю и на нижнюю челюсть, а по показаниям на обе одновременно [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1988].
Стальные кольца или пластмассовую каппу с замковыми элементами фиксируют на зубах с помощью висфатцемента или замковые элементы приклеивают непосредственно к эмали перемещаемых зубов. Съемный ортодонтический аппарат вводят в полость рта, а вертикальнодействующие пружины, предварительно активированные, вводят в замковые элементы, тем самым оказывая дозированное давление на перемещаемые зубы и создавая вертикальную тягу и вытяжение передних зубов. Прилегающая к небу передняя часть аппарата плотно прижимается к нему и значительно улучшает фиксацию аппарата. Задняя часть аппарата через окклюзионные накладки и кламмеры способствует внедрению боковых зубов. Пружины периодически активируют (разжимают в среднем один раз в 2 нед).
Аппараты делают для одной челюсти или для обеих в зависимости от зубоальвеолярного укорочения в области одной или обеих зубных дуг. Силу действия пружин, рычагов, дуг регулируют с учетом необходимости лечения симметричного или асимметричного открытого прикуса. Если показано применение активатора Андрезена—Хойпля, открытого активатора Кламмта, то эти аппараты делают с дополнительной проволочной скобой, располагая ее в переднем участке с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. На такой скобе изгибают крючки, которые используют для укрепления резиновых колец при вытяжении зубов.
Кроме съемных ортодонтических аппаратов, с целью лечения открытого прикуса применяют также несъемные. Для перемещения зубов одной челюсти может быть использована назубная вестибулярная дуга, фиксированная в трубках, припаянных или приваренных к кольцам на опорные временные или первые постоянные моляры. В области неконтактирующих зубов дугу изгибают Побразно. На перемещаемых зубах, чаще верхних резцах, укрепляют кольца с крючками. Зубоальвеолярного вытяжения достигают с помощью резиновой тяги.
При зубоальвеолярном укорочении в области как верхних, так и нижних зубов используют несъемные аппараты с межзубной тягой. С этой целью делают кольца на зубы, подлежащие перемещению, припаивают с их вестибулярной и оральной стороны крючки, кнопки или другие приспособления, либо приклеивают брекеты к зубам. С помощью цемента укрепляют кольца на перемещаемых и опорных зубах и через сутки натягивают резиновые кольца. При этом происходит зубоальвеолярное удлинение в области не только перемещаемых, но и соседних зубов, соединенных между собой круговой связкой. Зубоальвеолярного укорочения в боковых участках челюстей достигают применением пластинки для нижней челюсти с окклюзионными накладками на боковые зубы для зубоальвеолярного укорочения в области верхних зубов в сочетании с шапочкой с подчелюстной пращой и вертикальной резиновой тягой. Сошлифовывание контактирующих бугров временных моляров ускоряет ортодонтическое лечение.
В начальном периоде постоянного прикуса применяют перечисленные способы лечения и аппараты. С возрастом сужение зубных дуг при открытом прикусе усиливается, в связи с чем первым этапом его лечения является расширение зубных дуг, особенно верхней. С этой целью применяют расширяющую пластинку с винтом и упором для языка, чтобы отучить пациента от прокладывания языка между зубными рядами. По ортодонтическим показаниям при тесном расположении передних зубов удаляют отдельные зубы, чаще первые премоляры.
С целью альвеолярного укорочения в области боковых зубов действие аппаратов Энгла сочетают с внеротовой тягой (см. рис. 16.51,6). При изготовлении головной шапочки одну полосу корсажной ленты располагают вокруг головы на уровне лобных бугров, другую — соединяют с первой в области середины лба, направляют кверху, кзади и затем вниз по средней линии головы до шеи. Третью полосу накладывают на передний участок свода черепа в поперечном направлении; ее концы опускают впереди ушных раковин и у нижнего края их перегибают кзади, соединяя на шее между собой и со второй полосой. К головной шапочке пришивают металлические крючки для натяжения резиновых колец. Высокое или низкое расположение крючков на шапочке по сравнению с крючками на концах лицевой дуги позволяет достигнуть зубоальвеолярного удлинения или укорочения в области перемещаемых зубов. Чаще пользуются стандартными шапочками.
Лечение открытого прикуса, особенно у подростков и взрослых, должно быть комплексным, включающим:
1) хирургические мероприятия (перемещение места прикрепления укороченной уздечки языка, уменьшение размера языка при макроглоссии, удаление отдельных зубов при их тесном расположении, в том числе последних моляров, удерживающих высоту прикуса, компактостеотомия);
2) обучение у логопеда правильной артикуляции языка с окружающими тканями в покое и во время речи;
3) применение лечебной гимнастики для нормализации функций дыхания, глотания;
4) использование внутриротовых ортодонтических аппаратов с упором для языка, приспособлениями для зубоальвеолярного удлинения в области открытого прикуса и по показаниям зубоальвеолярного укорочения в области боковых зубов, применение вертикальной внеротовой тяги для вертикального перемещения зубов;
5) протетические мероприятия — восстановление коронок зубов при разрушении их кариесом, при гипоплазии эмали или замещение зубов с помощью протезов после их ранней потери.
В некоторых случаях при лечении взрослых открытый прикус можно устранить путем протезирования. Оно показано при достаточной длине верхней губы, умеренной величине нижнечелюстных углов и незначительном удлинении нижней части лица. Применяют коронки из пластмассы, комбинированные с металлом, фарфоровые, изготовленные в зависимости от вида открытого прикуса на верхние, нижние передние зубы.
У пациентов старше 18 лет в тех случаях, когда с помощью ортодонтических и комплексных методов лечения не представляется возможным устранить открытый прикус при резко выраженной деформации зубных дуг и челюстей, его устраняют оперативным методом в условиях стационара. Способ хирургического лечения выбирают с учетом места и степени деформации отдельных участков челюстей.
Длительность ортодонтического лечения зависит от степени выраженности открытого прикуса, периода его формирования, разновидности, возможности устранения функциональных нарушений, уменьшения размера языка и увеличения объема полости рта, от степени трудности ортодонтического лечения.
При лечении открытого прикуса встречаются следующие ошибки:
1. При устранении открытого прикуса в переднем участке зубных дуг уделяют внимание зубоальвеолярному удлинению в этой области, не диагностируя зубоальвеолярного удлинения в области верхних боковых зубов. Если не приняты меры к зубоальвеолярному укорочению в области верхних моляров, то после достижения контактов между передними зубами форма лица остается нарушенной. При улыбке обнажаются не только коронки зубов, но и альвеолярные отростки, что нарушает гармонию черт лица («десневая улыбка»).
2. Применение большой силы при перемещении зубов может вызвать болезненность зубов, их расшатывание, изменение цвета коронок в результате кровоизлияний в пульпе.
3. При тесном расположении зубов их вытяжение является ошибкой. Предварительно необходимо расширить зубные ряды или устранить тесное расположение зубов путем удаления некоторых из них.
