Мезиальный прикус — термин по Лишеру, введенный в ортодонтическую практику в 1926 г. В литературе для характеристики этого вида патологии применяют различные термины: прогения, ложная прогения, прогения со смещением нижней челюсти, суставная прогения, принужденный прикус, антериальный прикус, полный мезиальный прикус, истинная прогения. Е. Н. Angle (1899) в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий относит к III классу нарушение, которое характеризуется передним положением нижних первых постоянных моляров по отношению к верхним при перекрытии нижними передними зубами краев верхних.
Причины мезиального прикуса могут быть врожденными. К ним относятся особенности строения костей лицевого скелета, в частности нижней челюсти, передающиеся по наследству, болезни матери в периоде беременности, родовая травма, недоразвитие межчелюстной кости, частичная или множественная адентия на верхней челюсти, наличие сверхкомплектных зубов на нижней челюсти.
Ряд причин может быть выявлен в периоде временного, сменного и постоянного прикуса. К ним относятся множественная ретенция зубов на верхней челюсти или их ранняя потеря, запоздалая смена зубов, болезни детского возраста, сочетающиеся с нарушением кальциевого обмена в результате рахита и других болезней.
Нарушения функции мышц, окружающих зубные ряды, обусловливают неправильное формирование последних, в том числе при индивидуальной макроглоссии, укорочении или неправильном прикреплении уздечки языка, гипертрофии небноглоточных миндалин. При мезиальном прикусе нередко наблюдаются вредные привычки сосания верхней губы, языка, пальцев, различных предметов, положение тела с опущенной на грудь головой во время сна, подкладывание кисти руки или кулака под подбородок в положении сидя, привычное выдвижение нижней челюсти. Нарушениям прикуса при мезиальном соотношении зубных рядов способствуют ротовое дыхание, неправильное глотание, неправильная артикуляция языка с окружающими тканями во время речи и в покое, нарушение физиологического равновесия жевательных и мимических мышц, окружающих зубные ряды.
Неравномерное стирание бугров временных зубов в начальном периоде сменного прикуса, особенно временных клыков, способствует выдвижению нижней челюсти. К аналогичному нарушению приводит поворот по оси отдельных резцов нижней челюсти.
Причиной недоразвития верхней челюсти могут быть воспалительные процессы (остеомиелит и др.) или оперативные вмешательства по поводу врожденной расщелины в челюстнолицевой области, новообразования и др., гиперфункция гипофиза и акромегалия, при которой увеличивается лицо, особенно его нижняя часть, в том числе нижняя челюсть, язык, нередко нарушается смыкание зубных рядов в результате превалирования роста нижней челюсти.
Мезиальный прикус относится к сагиттальным аномалиям и характеризуется мезиальным расположением коронок нижних первых постоянных моляров и клыков по отношению к коронкам верхних на ‘/2 ширины бугра, на 1 бугор, на 1’/2 бугра, на 2 бугра и больше, что определяют в периоде смены временных зубов постоянными и после завершения их смены. В переднем участке нижние резцы обычно перекрывают верхние (обратное резцовое перекрытие), но может наблюдаться положение зубов встык или открытый прикус. При резко выраженном нарушении имеется сагиттальная щель между резцами. В периоде временного прикуса учитывают соотношение коронок молочных клыков и степень выраженности мезиальной ступени между дистальными поверхностями коронок верхних и нижних вторых молочных моляров.
Различают физиологический и патологический мезиальный прикус. Физиологический характеризуется множественными контактами между зубными рядами в их переднем и боковых участках. Его рассматривают как анатомический вариант, и ортодонтическому лечению он не подлежит. При патологическом прикусе контакты между зубами нарушены, наблюдаются морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстнолицевой системе, которые подлежат устранению.
Несмотря на внешнее сходство лица при различных видах мезиального прикуса (выступание подбородка, западение верхней губы, вогнутый профиль), степень выраженности морфологических и функциональных нарушений в челюстнолицевой области при разновидностях мезиального прикуса, способы лечения и прогноз неодинаковы. Различают две основные формы мезиального прикуса — зубоальвеолярную и гнатическую; каждая из них может сочетаться со смещением нижней челюсти вперед.
Мезиальный прикус может наблюдаться в различных возрастных периодах. Если после рождения ребенка альвеолярный отросток нижней челюсти выступает вперед по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, это свидетельствует о возможном формировании мезиального прикуса при прорезывании временных зубов.
В периоде временного, сменного и постоянного прикуса может наблюдаться мезиальное соотношение зубных рядов в результате ранней потери нижних временных моляров, в старшем возрасте — в результате множественной потери зубов, атрофии альвеолярных отростков и нарастания несоответствия в расположении базисов челюстей.
Лицевые признаки нарушений при мезиальном прикусе зубоальвеолярной формы следующие. Верхняя губа по отношению к нижней западает, подносовая складка углублена, розовая кайма нижней губы широкая. При глубоком резцовом перекрытии нижняя часть лица укорочена, в связи с чем нижняя губа утолщена
(рис. 16.25). При увеличенных нижнечелюстных углах и открытом прикусе нижняя часть лица удлинена, губы смыкаются с напряжением, ротовая щель нередко зияет. Если мезиальный прикус сочетается со смещением нижней челюсти вперед, то лицевые признаки нарушений бывают выражены резче. При этом в обратном перекрытии могут находиться не только резцы, но и клыки, иногда первые премоляры. Нижние резцы обычно отклоняются вестибулярно, вследствие чего между ними появляются тремы или они оказывают давление на верхние резцы, усиливая их небный наклон. В боковых участках зубных дуг нередко наблюдается вестибулярный перекрестный прикус. Если пациент может сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания резцов и при этом соотношение первых постоянных моляров становится характерным для нейтрального прикуса, то диагностируют зубоальвеолярную форму мезиального прикуса со смещением нижней челюсти вперед. Такую клиническую функциональную пробу используют при дифференциальной диагностике зубоальвеолярной и гнатической форм мезиального прикуса.
В связи со смещением нижней челюсти, функциональными нарушениями, обусловленными ненормальным расположением суставных головок нижней челюсти в суставных ямках, иногда возникают боли в суставах, хруст, щелканье и другие осложнения.
На основании анализа боковых ТРГ головы установлено, что мезиальный прикус может быть гнатической формы и обусловлен задним
расположением верхней челюсти в лицевом скелете, недоразвитием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней челюсти (увеличение ее тела, ветвей, нижнечелюстных углов или сочетанием этих нарушений), передним положением нижней челюсти в лицевом скелете, низким расположением височнонижнечелюстных суставов. Нередко наблюдаются сочетания перечисленных нарушений, которые могут комбинироваться со смещением нижней челюсти, аномалийным положением отдельных зубов или групп, а также аномалийным их соотношением в прикусе в вертикальном и трансверсальном направлениях.
Чрезмерному развитию нижней челюсти в ряде случаев сопутствует макроглоссия, что в свою очередь поддерживает открытый прикус не только в переднем, но и в боковых участках зубных рядов.
При гнатической форме мезиального прикуса нередко затруднены откусывание и пережевывание пищи, речь шепелявая. Нарушается форма лица, что особенно заметно в старшем возрасте и после потери боковых зубов. В связи с язычным наклоном нижних резцов нередко наблюдается значительное зубоальвеолярное удлинение в переднем участке зубных дуг, что отражается на форме кривой Шпее. Тесное расположение нижних передних зубов сочетается с отложением зубного камня, пришеечным кариесом, гингивитом. В результате неправильной жевательной нагрузки, приходящейся на передние зубы, перегружаются ткани пародонта, что приводит к преждевременной потере этих зубов.
Диагноз различных форм мезиального прикуса устанавливают на основании данных клинического обследования, результатов применения клинических функциональных проб для определения смещения нижней челюсти вперед, изучения диагностических моделей челюстей и фотографий лица, анализа данных ортопантомографического исследования челюстей, результатов измерения боковых ТРГ головы и томограмм височночелюстных суставов.
Лечение мезиального прикуса и его прогноз во многом зависят от этиологических факторов и возможности их устранения, а также от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений, трудности их устранения в различных возрастных периодах.
В периоде временного прикуса основное внимание уделяют нормализации роста альвеолярных отростков и челюстей при прорезывании передних зубов. Если у новорожденного выявлено недоразвитие верхней челюсти и увеличение размера нижней, то следует делать массаж альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем участке для стимулирования его роста. Необходимо следить за прорезыванием верхних резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укороченной уздечке языка выполняют пластическую операцию, при ослаблении организма применяют общеукрепляющие и противорахитические средства. В случае искусственного вскармливания ребенка обращают внимание на правильность его кормления.
В периоде временного прикуса основная задача лечения — устранение вредных привычек у детей и нормализация функций дыхания, глотания, речи, жевания (обучение употреблению жесткой пищи). Чтобы отучить ребенка от ротового дыхания, сосания пальцев, верхней губы, различных предметов в возрасте от 2 до 5 лет можно рекомендовать вестибулярную пластинку (стандартную или индивидуально изготовленную), при вредной привычке сосания языка — вестибулооральную пластинку с упором для языка. Присоединяя пластмассовый упор к вестибулярной пластинке, стремятся так разместить отрезки соединительных проволок, чтобы они не препятствовали вестибулярному перемещению верхних зубов. Обычно их располагают между нижними боковыми резцами и клыками. Следят, чтобы во время сна голова ребенка не была опущена на грудь. С помощью лечебногимнастических упражнений тренируют круговую мышцу рта и стремятся достигнуть смыкания губ и носового дыхания. С этой целью применяют губные активаторы, в том числе активатор Дасса.
В возрасте 3—4 лет при мезиальном прикусе, сочетающемся со смещением нижней челюсти вперед, и незначительном обратном резцовом перекрытии до 0,5 мм стремятся устранить препятствия для дистального смещения нижней челюсти и способствовать правильному развитию зубных дуг. Для этого избирательно пришлифовывают режущие края верхних и нижних резцов, а также бугры клыков до тех пор, пока резцы не будут установлены в краевом смыкании. В дальнейшем назначают массаж на область альвеолярного отростка с оральной стороны в переднем его участке. Рекомендуют делать массаж 2 раза в день (утром и вечером) по 2 мин с целью отклонения верхних передних зубов в вестибулярном направлении. В процессе лечения достигают дистального перемещения нижней челюсти и исправления положения передних зубов. Если при мезиальном прикусе, сочетающемся с выдвижением нижней челюсти, имеется глубокое резцовое перекрытие, то в возрасте 3—4 лет можно изменить расположение осей верхних резцов, а по показаниям и нижних с помощью аппарата Брюкля. В периоде его применения целесообразно рекомендовать детям пользоваться шапочкой с подбородочной пращой и внеротовой тягой для дистального смещения нижней челюсти и предотвращения ее выдвижения. В процессе вестибулярного отклонения верхних резцов глубина резцового перекрытия уменьшается.
Во время лечения, длящегося в этом возрастном периоде около месяца, желательно пользоваться аппаратом Брюкля круглосуточно, в том числе и во время приема пищи. После еды рот следует прополаскивать кипяченой водой и мыть аппарат. Перед сном и после него надо чистить аппарат щеткой с зубным порошком или пастой. Лечение заканчивают после достижения множественных контактов между зубными рядами.
В начальный период сменного прикуса в возрасте 5,5 года начинают проводить те же лечебные мероприятия, что и в периоде временного прикуса, однако способы лечения зубоальвеолярной и гнатической форм мезиального прикуса различны. Лечение зубоальвеолярной формы более эффективное и менее длительное.
Вестибулярные пластинки назначают при лечении начальных форм мезиального прикуса, развивающихся вследствие сосания пальца или верхней губы.
Наилучшим периодом для лечения является время до прорезывания первых постоянных моляров и резцов. В процессе лечения следует сошлифовывать нестершиеся бугры временных зубов (особенно клыков). Средний срок лечения от 4 мес до 1 года. Быстрее поддается лечению мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону, медленнее — связанный с недоразвитием верхней зубной дуги. Следует отметить, что с помощью щитовых аппаратов можно уменьшить или устранить сагиттальную щель между резцами, после чего для завершения лечения мезиального прикуса по показаниям применяют другие ортодонтические аппараты. Наблюдение за больными, пользующимися вестибулярными и вестибулооральными пластинками, следует проводить не реже 1 раза в 3 нед.
В процессе изготовления вестибулярной пластинки прикус определяют путем прикусывания размягченного воскового валика. При этом нижнюю челюсть перемещают дистально и фиксируют в конструктивном положении. Модели складывают, согласно отпечаткам зубов, и загипсовывают в окклюдаторе. Затем на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярный отросток до переходной складки слизистой оболочки наслаивают размягченный воск и выравнивают ступень между режущими краями резцов. Толщина воскового слоя неодинакова в различных участках; его истончают над режущими краями нижних резцов и верхней третью их вестибулярной поверхности, пока они не обнажатся. Затем из двойной пластинки воска моделируют вестибулярную пластинку. Полученную восковую заготовку накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее моделировки: она должна плотно прилегать к режущим краям и верхней части вестибулярной поверхности коронок нижних резцов и находиться от альвеолярных отростков верхних зубов на расстоянии, требующемся для расширения. Соответственно линии смыкания губ на пластинке делают из воска небольшой выступ (ручку) или вводят в него концы проволочного полукольца, на котором располагают большой палец во время тренировки круговой мышцы рта при выполнении гимнастических упражнений. После этого пластинку гипсуют в кювете и заменяют воск пластмассовой. Дальнейшие этапы изготовления обычные.
Вестибулярные пластинки вкладывают детям в рот на время сна. Необходимо учитывать, что наличие такой пластинки делает невозможным ротовое дыхание, поэтому дети, привыкшие дышать ртом, начинают задыхаться и отказываются от пользования аппаратом. В связи с этим в пластинке следует делать отверстия для прохождения воздуха. Они должны находиться на уровне смыкания губ и иметь диаметр до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к носовому дыханию просвет отверстий уменьшают, а затем закрывают быстротвердеющей пластмассой. Благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклоненным нижним резцам происходит их ретрузия под воздействием силы сокращения круговой мышцы рта. По мере перемещения нижних резцов в язычном направлении пластинка постепенно перемещается назад и приближается к слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, что препятствует ее росту. На этом этапе лечения показана переделка аппарата или его коррекция быстротвердеющей пластмассой.
Мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону иногда может самоустраняться при прорезывании первых постоянных моляров и физиологическом повышении прикуса, что способствует уменьшению обратного резцового перекрытия. В этом возрасте (6—7 лет) эффективен массаж переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти с его небной стороны. После выпадения нижних временных центральных резцов целесообразно сошлифовать режущие края боковых резцов и бугры клыков, чтобы устранить обратное резцовое перекрытие. Массаж следует продолжать и во время прорезывания верхних центральных резцов. После устранения мезиального прикуса, сочетающегося с выдвижением нижней челюсти, иногда развивается дистальный прикус (рис. 16.26).
а — до лечения (мезиальный глубокий прикус); б — после лечения (дисталь-ный глубокий прикус).
Пластинки для верхней челюсти с протрагирующими пружинами, расположенными с небной или вестибулярной поверхности коронок зубов, применяют для перемещения резцов в вестибулярном направлении при их прорезывании до появления контактов с нижними резцами. Такая пластинка должна быть изготовлена с фиксирующими приспособлениями. Чтобы обеспечить фиксацию пружин, используют кольца с крючками, скобами, различными напайками, укрепляемые на перемещаемых зубах. Одновременно создают условия для дистального сдвига выдвинувшейся нижней челюсти, сошлифовывая бугры временных зубов.
Если ортодонтическое лечение начинают после установления верхних резцов в обратном перекрытии до 2 мм с нижними зубами, то к описанному выше аппарату добавляют окклюзионные накладки, позволяющие установить резцы встык или разобщить их до 0,5 мм.
