Осложнения и опасности. При раздельной интубации бронхов осложнения наиболее часто возникают в связи со смещением, перегибом, сдавлением, закупоркой трубки. Возможны также разрывы манжет, их «грыжевые» выпячивания, что нарушает разобщение и вентиляцию легких. При узкой трубке затруднено поддержание адекватной ИВЛ, возникают гиперкапния и гипоксемия. Сопротивление каждого канала трубки может достигать 0,4—0,7 кПа (4—7 см вод. ст.), что должно быть учтено при выборе режима ИВЛ. К недостаткам метода раздельной интубации относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые отделы легкого, в частности при лобэктомии. Временное коллабирование легкого и тщательная аспирация бронхиального содержимого могут защитить здоровые участки оперируемого легкого. При аспирации через двухпросветные трубки рекомендуется пользоваться гонкими полиэтиленовыми катетерами, поскольку катетер большого диаметра может полностью обтурировать просвет трубки. Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсии грудной клетки), аускультативно (при попеременном выключении легкого) или рентгенологически.
Для проверки правильного положения трубки Карленса применяют контрольнодиагностические пробы [Вишневская М.А., 1965]:
1. Проба с раздельным дыханием: после раздувания бронхиальной манжеты правый канал трубки перекрывают и вентилируют только левое легкое. При правильном положении трубки дыхание проводится лишь слева, а справа отсутствует. После раздувания трахеальной манжеты при закрытии левого канала дыхание проводится лишь справа.
2. Проба с катетером: перед интубацией в оба канала трубки поочередно вводят полиэтиленовый катетер и делают на нем отметку, указывающую на достижение катетером дистального отверстия трубки. При правильном положении трубки катетер легко продвигается в бронхи обоих легких. Если же он встречает препятствие, то по метке можно определить его уровень. Чаще всего препятствие возникает в области проксимальной кривизны вследствие перегиба или сжатия трубки.
3. Контроль проксимального конца трубки: оба проксимальных отверстия трубки должны быть параллельны резцам или слегка повернутыми влево. Ротация вправо свидетельствует о том, что бронхиальный конец трубки находится в правом бронхе. О положении трубки можно также судить по длине проксимальной части, выступающей над зубами: если расстояние от верхних резцов до кольцеобразного валика на трубке больше, чем один — два пальца в поперечнике, то конец трубки не находится в главном бронхе.
4. Аускультативные данные: а) правильное положение трубки — дыхание прослушивается над обоими легкими. При перекрытии правого канала дыхание проводится только слева, а при перекрытии левого канала — только над правым легким; б) трубка находится глубоко в левом главном бронхе — справа и в верхних отделах левого легкого дыхание ослаблено. При перекрытии левого канала дыхание справа ослаблено, а слева отсутствует; в) если бронхиальный конец трубки находится в правом главном бронхе, в левом легком дыхание резко ослаблено. При перекрытии правого канала дыхание слева не проводится, а справа ослаблено в верхних отделах. При перекрытии левого канала дыхание справа не прослушивается, а слева — ослаблено; г) трубка расположена высоко в трахее, конец ее упирается в бифуркацию трахеи, шпора прижата к стенке трахеи — дыхание проводится с обеих сторон за счет левого канала. При перекрытии левого канала дыхание отсутствует, так как отверстие правого канала прижато к стенке трахеи и бронхиальная манжета частично перекрывает устье правого главного бронха. Если же перекрыт правый канал, то дыхание справа ослаблено. Интубация двухпросветными трубками затруднена и может привести к осложнениям при стенозе и деформациях, опухолях трахеи и главных бронхов, у детей, подростков, у женщин при маленьких размерах просвета дыхательных путей.
Поддержание общей анестезии. Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при операциях на легких проводят с учетом следующих требований: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, обеспечивать необходимую глубину анестезии при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси, не оказывать отрицательного влияния на органы дыхания, быть взрывобезопасным.
Наиболее часто применяют закись азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии или в смеси с фторотаном, метоксифлураном, энфлураном. Преимущества сочетания закиси азота с нейролептаналгезией состоят в: 1) выраженном анальгетическом эффекте, распространяющемся и на послеоперационный период; 2) уменьшении токсичности; 3) стабилизации гемодинамики; 4) улучшении перфузии периферических тканей и почечного кровотока; 5) снижении легочной гипертензии за счет спазмолитического действия дроперидола на сосуды малого круга кровообращения.
Для поддержания общей аналгезии соотношение закиси азота и кислорода должно составлять 1:1 или 3:2. Во время операции фракционно вводят дроперидол по 1,25—2,5 мг в зависимости от показателей гемодинамики, а на его фоне — фентанил по 50 мкг под контролем показателей адекватности анестезии.
Наряду с положительными препараты для нейролептаналгезии имеют ряд отрицательных свойств, что в практике легочной хирургии заставляет применять их дифференцированно: возможность развития бронхоспазма вследствие ваготонического эффекта фентанила, особенно в момент манипуляций на корне легкого, угнетение дыхания после операции, появление умеренной гипотермии, сопровождающейся дрожью, реже — экстрапирамидных симптомов При введении больших доз могут появиться признаки нарушения инотропной функции сердца [Tarchan S., Moffitt E., 1973], поэтому важно избегать передозировки препаратов, а введение фентанила рекомендуется прекращать после ушивания плевры.
Некоторые авторы [Страшное В.И., 1986, и др.] предпочитают для поддержания общей анестезии при операциях на легких применять фторотан и фентанил, а чаще эпидуральную анестезию, натрия оксибутират и в небольших дозах препараты для нейролептаналгезии. Закись азота применяют в периоде до торакотомии и при ушивании грудной стенки. Авторы подчеркивают, что соотношение закиси азота с кислородом 1:1 обеспечивает слишком поверхностную анестезию при травматичных операциях, а соотношение 2:1 или 3:1 создает недостаточную концентрацию кислорода в дыхательной смеси. Препараты для нейролептаналгезии недостаточно блокируют патологические реакции симпатикоадреналовой и гипоталамогипофизарноадренокортикальной систем. Галогенсодержащие анестетики, особенно современные (энфлуран), не раздражают слизистые оболочки дыхательных путей, стабилизируют гемодинамику, не требуют дополнительного введения анальгетиков, в послеоперационном периоде сохраняют анальгетический эффект и не подавляют кашлевой рефлекс, в связи с чем и получили применение в легочной хирургии. Вместе с тем важно учитывать кардиодепрессивное действие галогенсодержащих анестетиков, которое имеет функциональный характер, но может привести к нарушению сердечной деятельности, особенно в условиях кровопотери и гиповолемии. В последние годы теоретически обоснованы и практически разработаны внутривенные методики общей анестезии с минимальным использованием или полным отказом от ингаляционных анестетиков. Имеются данные об успешном применении при операциях на легких и органах средостения атаралгезии, внутривенной анестезии на основе кетамина. Преимуществом внутривенных методик при операциях на легких является возможность использования дыхательных смесей с повышенным содержанием кислорода [Бунятян А.А. и др., 1982].
При операциях на легких необходимо избегать глубокой общей анестезии (не более III2 стадии), что важно для раннего пробуждения больного и восстановления кашлевого рефлекса.
Принципы инфузионнотрансфузионной терапии. В последние годы при операциях на легких наметилась тенденция к ограничению показаний к переливанию цельной донорской крови и более широкому применению ее компонентов, препаратов и кровезаменителей. При восполнении ОЦК важно учитывать тот факт, что легкие являются первым механическим и метаболическим фильтром на пути вводимой жидкости, в связи с чем необходим дифференцированный подход к составлению программ инфузионнотрансфузионной терапии для предупреждения «трансфузионного повреждения» легочной ткани. Количественный и качественный состав переливаемых сред целесообразно выбирать по патогенетическому принципу с учетом нарушений гомеостаза, функций различных органов на фоне редуцированного малого круга кровообращения, гиповолемии, анемии, изменений белкового, водноэлектролитного обмена, КОС, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, реологических свойств крови, гемокоагуляции, состояния кровообращения в легких, выделительной функции почек.
Современная многокомпонентная анестезия, предусматривающая применение различных фармакологических средств и ИВЛ, во многом изменила характер компенсаторных реакций организма в ответ на оперативное вмешательство. При контроле эффективности инфузионнотрансфузионной терапии трудности возникают в связи с нестабильными условиями при операциях на легких, когда на протяжении небольшого отрезка времени меняются такие факторы, как податливость легких, их кровенаполнение, сосудистое сопротивление, внутрилегочное, внутригрудное давление, возникает опасность перегрузки малого круга кровообращения с развитием синдрома гипергидратации.
В последние годы в практике легочной хирургии при устранении гиповолемии, гипопротеинемии, электролитных сдвигов, нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови получил распространение метод гемодилюции. С этой целью широко используются коллоидные, кристаллоидные растворы, препараты и компоненты крови.
Для стабилизации центральной гемодинамики, улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови во время операции и для предупреждения побочных влияний препаратов, используемых при общей анестезии, целесообразно еще до индукции применять умеренную гиперволемическую гемодилюцию. Дозированное увеличение ОЦК и его резерва (экстрацеллюлярный объем) с помощью препаратов гемодинамического действия и кристаллоидных растворов позволяет избежать гемодинамических нарушений, связанных с увеличением объема сосудистого русла вследствие сосудорасширяющего действия транквилизаторов, общих анестетиков, мышечных релаксантов, ганглиоблокаторов, эпидуральной анестезии.
При компенсации операционной кровопотери, не превышающей 15% ОЦК, можно ограничиться переливанием коллоидов и кристаллоидов в объеме не более 30% кровопотери. Если последняя превышает 15% ОЦК, то целесообразно перелить донорскую кровь в объеме 80% и плазмозаменители в объеме 60% от кровопотери. Положительный эффект дает введение быстрозамороженных эритроцитов, в которых долго сохраняется 2,3ДФГ, а также альбумина, нативной плазмы.
В практике торакальной хирургии целесообразно применять умеренную гемодилюцию с сохранением гематокрита в пределах 32—35%, поскольку в условиях уменьшения дыхательной поверхности легких и редукции малого круга кровообращения снижение гематокрита ниже указанного уровня приводит к нарушению кислороднотранспортной функции крови, особенно у больных с ограниченными компенсаторными возможностями сердечнососудистой системы. Важно также учитывать факторы риска «трансфузионного повреждения» легких: перераспределение большого количества крови (особенно при пульмонэктомии) в систему здорового легкого, гипергидратацию по гипертоническому или изотоническому типу изза избыточного переливания растворов, быстрого введения (более 80—100 капель в минуту) инфузионных сред.
Ранний послеоперационный период. Ведущими патофизиологическими изменениями в первые дни послеоперационного периода являются нарушения функции дыхания и кровообращения, поэтому в комплексе профилактических и лечебных мер главную роль играет борьба с острой дыхательной недостаточностью и острой недостаточностью кровообращения. Внедрение в клиническую практику экспрессметодов диагностики способствует выявлению начальных изменений важнейших функций организма, своевременной и целенаправленной их коррекции.
В зависимости от причины, механизма развития острой дыхательной недостаточности различают: 1) нарушения вентиляции обструктивные (обтурация трахеобронхиального дерева слизью, мокротой, кровью, отек слизистых дыхательных путей и т.д.), рестриктивные (гемо, пневмоторакс, деформация грудной клетки, высокое стояние диафрагмы и др.), нейрорегуляторные (болевые рефлексы, остаточная миорелаксация, угнетение дыхательного центра); 2) нарушения диффузии (внутриальвеолярный, интерстициальный отек легкого); 3) изменения вентиляционноперфузионного соотношения (нарушения равномерности вентиляции альвеол — пневмония, ателектазы, коллабирование, нарушения кровообращения в малом круге — гипертензия, замедление скорости кровотока).
При интенсивной терапии большое значение имеет выделение ведущего фактора в развитии дыхательной недостаточности, от чего зависит выбор лечебных мер: санационные бронхоскопии и катетеризация трахеобронхиального дерева с активным отсасыванием содержимого, промыванием и введением лекарственных средств, ингаляции, использование бронхоспазмолитических и отхаркивающих средств, оксигенотерапия и гелийоксигенотерапия, блокада болевых импульсов, применение режима ПДКВ при спонтанной вентиляции, фармакологических средств, устраняющих легочную гипертензию, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, кардиотонизирующих, антигистаминных, мочегонных препаратов и др.
При профилактике послеоперационных легочных осложнений с успехом проводят длительную эпидуральную анестезию. Благодаря блокаде патологических и болевых импульсов улучшается легочная вентиляция, быстрее восстанавливается кашлевой рефлекс, проходимость трахеобронхиального дерева и жизненная емкость легких, нормализуются вентиляционноперфузионные соотношения [Филиппов С.В., 1971; Щелкунов В.С., 1976; Шанин Ю.Н. и др., 1978; Страшнов В.И., 1987, и др.].
Главными причинами нарушения кровообращения в раннем послеоперационном периоде служат недостаточность венозного притока (гиповолемия, сосудистая недостаточность), сердечная и сердечнолегочная недостаточность.
При профилактике и лечении гиповолемии основная задача заключается в увеличении ОЦК путем инфузионнотрансфузионной терапии с учетом преобладания дефицита глобулярного или плазменного объемов, а также необходимость нормализации реологических свойств крови.
При недостаточности венозного притока вследствие вазодилатации, когда возникает несоответствие между ОЦК и объемом сосудистого русла, показано применение сосудотонизирующих препаратов (после восполнения ОЦК). У больных с явлениями адренокортикальной недостаточности может быть эффективным введение глюкокортикоидов. Применение катехоламинов (адреналин, норадреналин, изадрин, дофамин) допустимо с учетом характера их действия на адренореактивные структуры, в основном для положительного инотропного воздействия на миокард, если не удается улучшить насосную функцию сердца с помощью дигитализации, восполнения ОЦК, нормализации КОС и электролитных нарушений. Если после восстановления ОЦК и ЦВД артериальное давление остается низким, то положительный эффект может быть получен от введения норадреналина. При гипотензии, олигурии, высоких показателях ЦВД целесообразно применять дофамин. Изадрин вводят в сочетании с норадреналином для уменьшения сосудосуживающего действия последнего и получения кардиостимулирующего эффекта.
Сердечная недостаточность поправожелудочковому типу чаще развивается у больных, страдающих хроническими нагноительными заболеваниями, у которых еще до операции диагностировано легочное сердце. Левожелудочковая недостаточность обычно наблюдается у больных пожилого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью, ИБС. Проведение инфужоннотрансфузионной терапии у этого контингента больных значительно затруднено изза опасности перегрузки сердца и срыва компенсаторных механизмов. Важнейший этап лечения острой сердечной недостаточности поддержание энергетических ресурсов и сократительной функции миокарда. Хорошее действие оказывают сердечные гликозиды в сочетании с панангином, калия хлоридом и калийсберегающими мочегонными средствами. На функцию возбудимости и проводимости миокарда у больных с тяжелой гнойной интоксикацией, хронической анемией положительно влияют анаболические стероидные препараты (ретаболил, неробол).
В механизме сердечнолегочной недостаточности главную роль играет неспособность сердца обеспечить адекватный сердечный выброс при достаточном венозном возврате крови. Она сопровождается нарушением процессов диффузии, гипоксемией, а затем и гиперкапнией. Утолщение альвеолярнокапиллярной мембраны, потеря эластичности бронхиол приводят к развитию экспираторного закрытия дыхательных путей, появлению зон гиповентиляции, шунтированию крови. В клинической картине сердечнолегочной недостаточности наблюдаются признаки отека легких.
При профилактике и лечении сердечнолегочной недостаточности главную роль играют меры, направленные на улучшение сократительной способности миокарда, уменьшение гипертензии малого круга кровообращения, борьбу с гипоксией, снижение гипергидратации, устранение метаболических нарушений. С этой целью применяют сердечные гликозиды, а при резком снижении артериального давления — изадрин, иногда в сочетании с дофамином. Названные препараты увеличивают сердечный выброс, восстанавливают диурез. Для уменьшения давления в малом круге вводят внутривенно капельно нитроглицерин. Одновременно осуществляют оксигенотерапию, гелийоксигенотерапию, применяют средства для пеногашения. В отсутствие эффекта показан режим спонтанного дыхания с ПДКВ или ИВЛ. С целью уменьшения гипергидратации используют средства, повышающие осмотическое и онкотическое давление (40% раствор глюкозы, альбумин, концентрированные растворы плазмы), диуретические препараты, для уменьшения проницаемости альвеолярнокапиллярной мембраны показаны антигистаминные средства, глюкокортикоидные гормоны. Особое значение имеет применение седативных, аналгезирующих, адренолитических, антигипоксических препаратов.
