Диагностические исследования сердца перед операцией являются наиболее объективными методами предоперационной диагностики, которые позволяют не только уточнить характер порока и патофизиологию внутрисердечной гемодинамики, но и наметить тактику коррекции того или иного поражения сердца и магистральных сосудов.
Особенности анестезиологического пособия при этих исследованиях обусловливаются необходимостью одновременно решать две задачи. Вопервых, следует обеспечить безопасность и комфорт для больного, сведя к минимуму возможность ощущения боли, страха, беспокойства, реакции на длительное пребывание в необычной обстановке, причем в однообразном, иногда неудобном положении. Вовторых, методика и тактика анестезиологического пособия не должны искажать показатели внутрисердечной гемодинамики, газообмена, дыхания. Даже незначительные изменения этих показателей снижают диагностическую значимость исследования. Например, дыхание чистым кислородом, изменяя газовый состав крови в полостях сердца, затрудняет определение величины и уровня шунтирования крови через дефект в перегородке сердца. Аналогичным образом искусственная вентиляция легких может влиять на величину и направленность сброса крови, изменять истинные гемодинамические показатели.
Применяя только местную анестезию, невозможно решить все поставленные задачи, так как она не избавляет больного от психической реакции на окружающую обстановку в диагностическом кабинете. Кроме того, очень большой контингент больных с пороками сердца — это дети, которым во многих случаях просто невозможно провести исследование, используя только местную анестезию. Моторное возбуждение, крик, плач, как правило, сопровождаются изменениями механики дыхания, газообмена, резкими сдвигами внутрисердечной гемодинамики. У тяжелобольных все это ведет к появлению гипоксии, гиперкапнии и значительно увеличивает риск диагностического исследования (табл. 23.5).
Общим недостатком ингаляционных методов анестезии при диагностических исследованиях сердца является трудность поддержания поверхностного уровня анестезии и предупреждения гипоксемии при дыхании газовой смесью без добавления кислорода.
Интубация трахеи и ИВЛ существенно влияют на внутрисердечную гемодинамику, изменяют газовый состав крови. Более целесообразно пользоваться неингаляционными методами общей анестезии. Довольно часто фракционно внутривенно вводят 1—2,5% раствор тиопенталнатрия, депрессивное влияние которого на дыхание и кровообращение можно значительно уменьшить за счет медленного введения препарата. При длительных исследованиях возможно применение предиона или натрия оксибутирата. Во всех случаях необходима премедикация за 30—40 мин до исследования с помощью комплекса седативных и аналгезирующих средств (диазепам, дроперидол, промедол или фентанил).
В зарубежных клиниках в течение многих лет при диагностических исследованиях у детей большую популярность имеет комбинация меперидина, прометазина и хлорпромазина. Меперидин вводят в дозе 2 мг/кг. По отечественной номенклатуре он является аналогом промедола (точнее, это лидол). Прометазин (1 мг/кг) является аналогом дипразина, обладающего высокой антигистаминной активностью. Хлорпромазин (аминазин) вводят в дозе 1 мг/кг [Topkins M., 1980]. У больных в тяжелом состоянии и с цианозом дозу этих препаратов снижают вдвое. У взрослых больных наиболее часто используют диазепам в сочетании с анальгетиками (промедол, морфин, фентанил). В последние годы в детской практике широкое применение получил кетамин, который вводят вначале внутримышечно, а затем поддерживают анестезию с помощью внутривенной капельной инфузии. С целью профилактики моторного возбуждения после окончания исследования кетамин сочетают с диазепамом или дроперидолом, инъецируемым в небольших дозах.
В последние годы внедрение в клиническую практику операций аортокоронарного шунтирования при ИБС значительно повысило значимость коронарографии для топической диагностики стеноза коронарных артерии и состояния постстенотического периферического кровоснабжения миокарда. Все это привело к тому что селективная коронарография получила широкое распространение. Кроме того, все более часто при изолированном стенозировании коронарных сосудов находит применение рентгеноэндоваскулярная дилатация коронарных сосудов.
Практика применения различных видов анестезиологического пособия при этих вмешательствах показала, что использование общей анестезии с ИБЛ вряд ли целесообразно со многих точек зрения. Глубокая анестезия не только не исключает возможности нарушения коронарного кровотока при коронарографии или коронародилатации, но в ряде случаев усложняет проведение этих процедур и даже увеличивает риск возможных осложнений. В настоящее время анестезиологические концепции сводятся к применению во время этих процедур неингаляционного пути введения фармакологических средств, обеспечивающих седативное состояние с выраженной амнезией, атараксией на фоне легкой аналгезии.
С этой целью в премедикацию включают анксиолитики, антидепрессанты и антигистаминные препараты. Широко используют диазепам, амитриптилин, супрастин или димедрол. Во время исследования, помимо диазепама и дроперидола внутривенно дробно вводят фентанил (по 50100 мкг). Хороший эффект получен при использовании капельной инфузии таких гипнотиков, как мидазолам и рогипнол. Они практически не влияют на сердечнососудистую систему. Дозы их могут быть уменьшены за счет комбинации с диазепамом Этими препаратами в течение всего исследования можно поддерживать легкий сон без признаков депрессии дыхания и кровообращения, увеличивая содержание кислорода в дыхательной смеси только путем использования носовых катетеров.
Естественно, что такие виды анестезии не исключают необходимости более специфических мер профилактики ишемии и защиты миокарда. Так, перед исследованием на область сердца наносят мазь с нитроглицерином (2%) или накладывают специальный пластырь на той же основе. Во время исследования по показаниям (жалобы на боли или неприятные ощущения в области сердца, аритмии и т.п.) нитроглицерин используют сублингвально или в виде капель в нос. С целью профилактики аритмии применяют бетаблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нефедипин и др.). Актуальным аспектом профилактики тромбообразования является использование инфузии реополиглюкина (10—15 мл/ч), а также дробного введения гепарина (по 5000 ЕД). В аспекте организации диагностических исследований у больных ИБС требуется тщательный и надежный контроль за состоянием миокарда. Такие больные относятся к категории пациентов с большим риском возникновения ишемии миокарда и инфаркта, поэтому требуется постоянная готовность к четкому и своевременному проведению квалифицированной сердечнолегочной реанимации.
