Период новорожденности. Дистальное и линг-вальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью, так как нижняя челюсть расположена несколько позади верхней (до 10 мм) и имеется вертикальная щель (2,5—2,7 мм). По-видимому, при родах такое положение нижней челюсти способствует более легкому прохождению головы и защищает ее от возможностей травмы.
Функциональная нагрузка во время сосания способствует более интенсивному росту нижней челюсти, чем верхней. В периоде прорезывания молочных резцов (6—8 мес) соотношение челюстей обычно нормализуется, что также связано с тем, что нижние резцы прорезываются раньше и альвеолярный отросток на данном участке растет интенсивнее.
Период временного прикуса. Первый этап — формирующийся временный прикус начинается с 6 мес, т. е. с периода прорезывания временных резцов и заканчивается в среднем к 28—30 мес. Их прорезывание до 4 мес считается преждевременным, после 1 года — запоздалым. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены по средней линии волокнистым хрящом. После первого года жизни этот шов окостеневает, в то время как окостенение срединного небного шва заканчивается к 25 годам. При прорезывании первых вре-менных моляров (1,5 года) разобщаются беззубые участки челюстей, на которых в дальнейшем прорежутся временные клыки и вторые временные моляры; это первое физиологическое повышение прикуса по Шварцу.
От 1,5 года до 3 лет продолжается активный рост челюстей, что связано с прорезыванием остальных временных зубов, однако его интенсивность несколько снижается (см. рис. 2.4). Установление минимального резцового перекрытия во временном прикусе считают оптимальным. При соответствии величины коронок верхних и нижних молочных моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень», тогда при прорезывании первые постоянные моляры установятся в прикусе в нейтральном соотношении. Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних до 2 мм, то дис-тальные поверхности вторых временных моляров устанавливаются в одной плоскости.
При клиническом обследовании трудно определить взаимоотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров и разницу в величине коронок верхних и нижних временных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних молочных клыков. Правильное их соотношение является благоприятным признаком для развития нормального прикуса, так как соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров остается, как правило, неизменным. При разнице размеров временных моляров верхней и нижней челюстей больше 2 мм между их дисталь-ными поверхностями возникает «дистальная ступень». Ее на-личие, а также незначительное неправильное соотношение молочных клыков являются неблагоприятными прогностическими признаками для формирования нормального прикуса. На локализацию зачатков временных зубов внешние факторы оказывают незначительное воздействие, поэтому аномальное их расположение наблюдается сравнительно редко.
Второй этап — сформированный временный прикус. С 3 до 4,5 года рост альвеолярных отростков челюстей еще продолжается, так как заканчивается формирование корней боковых временных зубов, однако его интенсивность значительно снижается. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно. В возрасте от 4 до 6 лет практически нет роста зубоальвеолярных дуг и челюстей.
Временный прикус формируется двух типов — с тремами или без трем [Baume L. J., 1959]. Поданным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида временных зубных дуг: 1) наличие трем между передними зубами (57%); 2) наличие трем («тремы приматов») на верхней (33%) и нижней (47%) челюстях; 3) отсутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг (21%). Отсутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, являющийся фактором риска, поскольку в отсутствие трем в 4 раза чаще встречается тесное расположение постоянных зубов. Период сменного (смешанного) прикуса. Сменный прикус — понятие клиническое, а не анатомическое. Он наблюдается во втором шестилетнем периоде (6—1.2 лет) формирования зубочелюстной системы, в течение которого происходит расшатывание временных зубов, их постепенная замена постоянными зубами. Одновременно начинается формирование постоянного. Сохраняется такая же волнообразность процесса роста челюстей, зависящая от развития, роста и прорезывания постоянных зубов.
Первый этап — ранний сменный прикус отмечается с 6 до 9 лет. Наиболее активный рост челюстей наблюдается в первые 1,5 года (6—7,5 года). Он обусловлен прорезыванием первых постоянных моляров, когда временные зубы заменяются постоянными. В результате прорезывания первых постоянных моляров наблюдается активный рост челюстей и происходит второе физиологическое повышение прикуса. Под давлением растущей вперед нижней челюсти в возрасте 6—7 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними временными зубами увеличиваются тремы, что способствует повышению прикуса и установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру, чем молочные.
Как правило, наблюдают четыре варианта прорезывания и правильного установления в прикусе первых постоянных моляров:
1. При наличии медиальной ступени между дистальными поверхностями вторых временных моляров первые постоянные моляры сразу устанавливаются правильно (в 6 лет).
2. Смыкание вторых временных моляров в одной плоскости приводит к установлению 6-х зубов в бугровом смыкании. Улучшение их соотношения будет в дальнейшем зависеть от наличия трем между зубами, стирания бугров временных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок, когда под давлением 6-х зубов произойдет мезиальное смещение, особенно нижних временных моляров (в 7—7,5 года).
3. При наличии больших челюстей с тремами между вре-менными зубами или без них, несмотря на смыкание вторых молочных моляров сзади в одной плоскости, первые постоянные моляры могут прорезаться и сразу установиться правильно.
4. При наличии малых челюстей («рудиментарный» вари-ант), отсутствии трем, смыкании вторых временных моляров в одной плоскости бугровое смыкание первых постоянных моляров может долго сохраняться (с 6 до 12 лет), т. е. имеется фактор риска формирования дисталь-ного прикуса. После смены временных моляров премоля-рами появляется избыток места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, необходимый для коррекции положения шестых зубов.
Под давлением зачатков постоянных резцов корни временных резорбируются, коронки постоянных смещаются кпереди. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Постоянные резцы прорезываются с вестибулярным наклоном коронок по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в зубной дуге. Задержка временного зуба в зубной дуге — диагностический признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ретенции, аномального расположения зачатка, аден-тии и другой патологии.
Минерализация зубов — специфический процесс, отража-ющий стадии формирования зубочелюстной системы и уровень оссификации скелета. Одним из методов изучения формирования зубов является ортопантомография челюстей. При изучении зубов на ортопантомограммах различают восемь стадий их минерализации: I — появление костной оболочки фолликула зуба, II — минерализация режущего края или бугров зуба, III — половины высоты коронки, IV — коронки зуба, V— корня зуба на ‘/ его длины, VI — на 2/3 длины, VII — на всю длину, VIII — закрытие верхушки корня (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Стадии (I—VIII) формирования коронок и корней постоянных зубов.
а — однокорневой зуб; б — двух- и трехкорневые зубы.
Границы минерализации постоянных зубов показаны на рис. 2.6. Они соответствуют возрасту, в котором данная стадия минерализации наблюдалась более чем в 80% случаев [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978]. У де-вочек минерализация зубов происходит быстрее, чем у мальчиков. Скорость прорезывания зубов различна в каждой группе, однако встречаются значительные индивидуальные колебания. Быстрее других прорезываются вторые моляры.
Рис. 2.6. Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном смешанном прикусе у мальчиков (слева) и девочек (справа) в возрасте 6—11 лет (по Точилиной).
Арабскими цифрами обозначен возраст (годы), римскими — стадии формирования зубов.
Прорезывающийся зуб находится под воздействием функ-циональной нагрузки — давления губ, щек, языка, что влияет на формообразование зубного ряда. Если прорезывающиеся зубы находятся в зоне уравновешенного мышечного давления, т. е. равного давления губ и щек с одной стороны и языка — с другой, то зубные ряды формируются правильно (верхний в виде полуэллипса, нижний — параболы). Если превалирует давление языка, то зубы при прорезывании смещаются в вестибулярном направлении, что влияет и на формирование альвеолярного отростка.
Второй этап — поздний сменный прикус (9—12 лет). С 9 лет начинается второй поздний этап смены зубов, когда за 18 мес 12 временных зубов заменяются постоянными. Рост тела челюстей значительно замедляется, отмечается активный рост альвеолярных отростков, обусловленный окончанием формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а также сменой клыков и прорезыванием премо-ляров (рис. 2.7).
Рис. 2.7. Смена боковых временных зубов постоянными по Бауме.
1 — соотношение первых постоянных моляров; 2 — изменение поло-жения зубов после смены перво¬го молочного моляра постоянным премоляром; 3 — вторичное мези-альное смещение зубов на нижней челюсти; 4 — мезиальное передви-жение нижнего первого постоянного моляра и рост в переднем участке зубной дуги.
Порядок смены зубов особенно важен при четвертом («рудиментарном») варианте формирования нормального прикуса. На верхней челюсти сначала прорезываются первые пре-моляры (9 лет), затем клыки и вторые премоляры, нередко одновременно (10—11 лет). При этом излишек места занимают верхние клыки, смещаясь дистально. На нижней челюсти сначала прорезываются клыки (9 лет), затем первые премоляры (Шлет) и вторые премоляры (11 лет). Под давлением нижних клыков происходит перемещение нижних резцов вперед и повышение прикуса, а при смене молочных моляров премолярами излишек места могут свободно занять нижние первые моляры, перемещаясь мезиально. Это обеспечивает правильный прикус. Таким образом, третье физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров, как считалось ранее [Baume L. J., 1959]. Период постоянного прикуса. Формирование постоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между сменным (смешанным) и постоянным прикусом можно счи-тать этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных моляров.
Первый этап — формирующийся постоянный прикус с 12 до 18 лет. В третьем шестилетнем периоде происходит прорезывание вторых и третьих постоянных моляров, сопровождающееся активным ростом альвеолярных отростков челюстей еще для 8 зубов. Наблюдается также волнообразный процесс роста челюстей, особенно активный в первые 1,5 года (12— 13,5 лет), замедляющийся в следующие 1,5 года (13,5—15 лет), стихающий к 16,5 годам и практически отсутствующий в возрасте от 16,5 до 18 лет. Этот рост существенно зависит от прорезывания 7-х зубов, формирования корней клыков, вторых премоляров и моляров.
Второй этап — «доформировывающийся» (Ю. М. Малыгин) постоянный прикус (с 18 до 24 лет).
Альвеолярный отросток — образование, генетически свя-занное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не образуется, после потери зубов — атрофируется. В четвертый шестилетний период челюсти достигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. после 18 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибулярное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемещением, происходящим в направлении сил жевательного давления.
Третий этап — сформированный постоянный прикус. С установлением в прикусе постоянных зубов процессы фор-мирования и перестройки кости замедляются, но не прекра-щаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение жизни человека по мере стирания их контактирующих боковых поверхностей. Уменьшаются пространство, занимаемое зубами в зубном ряду, и локальная длина зубных дуг, в то время как общая длина зубных дуг увеличивается за счет прорезывания вторых, а затем третьих моляров.
После завершения органогенеза в течение развития плода, постнатального периода и формирования постоянного прикуса происходит рост зубочелюстной системы, в результате которого размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Общее перемещение вперед составляет 20 мм за 20 лет, т. е. в среднем 1 мм в год.
В возрасте от 6,5 года до совершеннолетия форма окклюзи-онной поверхности зубных рядов, суставных головок и суставных ямок изменяется в связи с повышающейся функциональной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жевательной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей. Различия в форме и размерах верхней и нижней челюстей являются результатом их взаимного приспособления [Бусыгин А. Т., 1962].
Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изме-нение высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием временных зубов — на 17%, первых постоянных моляров и последующих зубов — на 14%, вторых постоянных моляров — на 24%. Это в сумме составляет 55% [Eismann D., 1965]. Изменяются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Однако это не приводит к диспропорции. Постоянство формы и сохранение индивидуального облика обеспечивается ремоделирую-щим ростом, т. е. генетически управляемым процессом роста во всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный) в разное время, с неодинаковой интенсивностью и в различных направлениях.
