• Стомалгия (син.: глоссалгия, глоссодиния, парестезия языка) — хроническое заболевание с персистирующей орофациальной болью, обычно не сопровождающееся поражением слизистой оболочки рта и языка.
В 1838 г. Weisse впервые дал научное описание стомалгии. Опубликовано множество работ, посвященных различным аспектам этого страдания, однако до настоящего времени вопросы этиологии, патогенеза и лечения стомалгии окончательно не решены.
В связи с неясностью механизма развития заболевания нет единого обозначения стомалгии. Предложено много терминов: синдром обожженного языка, глоссалгия, или дизестезия полости рта, глоссодиния, вегетоз языка, сенсорный невроз языка, глоссопероз. R. M. Basker, D. ?. Main (1991) предлагают новый термин для обозначения этого страдания — «синдром жжения полости рта, считая, что он более точно отражает ведущую жалобу больных.
Этиология и патогенез. Ряд авторов предполагают в качестве причин стомалгии повышенный уровень мономеров в акриловых основаниях протезов, однако не все подтверждают аллергическую реакцию на акрилаты протезов как важную причину в развитии заболевания. Более вероятными причинами могут быть механическое раздражение протезами и парафункциональные привычки. Считалось, что в развитии стомалгии большое значение имеют гальваничес-кие токи, однако результаты последних исследований по-казали, что это не так. У больных стомалгией отмечается повышенная чувствительность к ртути, никелю, кобальту, золоту, палладию, меди, цинку и пищевым добавкам. Реакция гиперчувствительности на ртуть была наиболее частой, однако замена амальгамовых пломб снимала жжение в полости рта менее чем у половины пациентов.
Возникновение стомалгии возможно после применения эналоприла, каптоприла и изиноприла (ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента). Описано большое число химических агентов и лекарственных препаратов, способных вызвать патологические изменения орофасциальной локализации. При данной патологии наблюдается примерно 20% распространенность ксеростомии. Жалобы на сухость во рту не всегда могут свидетельствовать о гипофункции слюнных желез. Были сделаны попытки определить наличие связи между стомалгией и дисфункцией слюнных желез. Имеются данные о снижении функции слюнных желез при стомалгии.
Учитывая, что большинство пациентов со стомалгией составляют женщины в периоде менопаузы, многие авторы высказывают предположение, что сухость во рту может быть следствием снижения функциональной активности слюнных желез в менопаузе. Однако большинство исследователей показали, что в менопаузе нет значительного снижения функции слюнных желез. Причиной ксеростомии могут быть сопутствующая соматическая патология и применение некоторых препаратов для ее лечения.
При гистологическом исследовании слюнных желез не-которые авторы указывают на изменения в морфологии, другие отвергают эти данные.
Клиническая картина. При стомалгии боли часто можно квалифицировать как дизестезию трудно определяемой локализации. Боль бывает поверхностной и глубокой, преимущественно на кончике и по краям языка, может распространяться на ротовую полость, глотку, губы и сочетаться с жжением в полости рта, сухостью рта, жаждой, нарушением вкуса, тревогой, раздражительностью и сниженным желанием социального общения. Уровень боли при стомалгии, хотя и отличается по качеству, аналогичен по интенсивности зубной боли.
В случае дизестезии и парестезии жжение появляется утром, усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру, ослабевая или полностью исчезая при приеме пищи. Четко прослеживается суточный ритм возникновения болей. Он повторяется в течение месяцев с периодическими обострениями. Это состояние появляется иногда после аффективной травмы, смерти или заболевания раком близкого человека, при личностных и профессиональных трудностях.
Наиболее часто стомалгией страдают женщины, преиму-щественно в период менопаузы. Они ощущают раздражение в области слизистой оболочки языка и полости рта, которая, как правило, бывает сухой и напоминает таковую у стариков. Присоединяется возбуждение языка. Больные в течение длительного времени рассматривают свой язык, пытаются обнаружить на нем изменения. Все эти симптомы сочетаются с кратковременным общим возбуждением, усиливаются при приливах. Возникает страх возможного развития рака.
Многие пациенты со стомалгией жалуются на расстрой-ство вкуса — дисгевзию. Дисгевзия была выявлена у 68% больных стомалгией, особенно на горькую пищу.
Реакция на местную анестезию отличается у больных в группах с дисгевзией, жжением в полости рта и в группе с сочетанием дисгевзии и жжения.
Установлено, что дисгевзия имеет периферическое про-исхождение, поскольку отмечается ее уменьшение после применения местной анестезии. Видимо, местная анестезия может снимать периферическое угнетение центральных сенсорных структур у этих больных. Отсутствие влияния на жжение местных анестетиков обосновывает использование медикаментов, действующих на центральные структуры.
Симптомы стомалгии стихают при воздействии горячей и острой пиши. Данный эффект связан с находящимся в острой пище капсаицином. Выявлен хороший эффект при применении капсаицина (препарат стручкового перца для наружного применения) при лечении орофациальных болей. При невралгии тройничного нерва с внутриоральным пусковым механизмом отмечалась меньшая реакция на местную терапию капсаицином, чем при стомалгии.
У больных стомалгией выявлена корреляция между уровнем бета-эндорфина и тяжестью стомалгии.
Выявлена активация симпатоадреналовой системы (в моче больных определяли уровень ванилинминдальной кислоты, являющейся метаболитом адреналина, содержание которой было у больных существенно выше, чем У здоровых). При этом обнаружена корреляция между уровнем содержания ванилинминдальной кислоты и выраженностью парестезии языка. На основании этого авторы сделали вывод о патогенетической роли активации симпатоадреналовои системы в развитии стомалгии — повышение содержания адренергических веществ воздействует на пе-риферические рецепторы и центральные механизмы воспри-ятия ощущений.
Электроэнцефалографические исследования при стомал-гии дали противоречивые результаты: в одних исследова-ниях выявлен сдвиг с преобладанием явлений активации ритмов, что является типичным для любого болевого фе-номена, в других описана повышенная функциональная активность синхронизирующих структур.
Стомалгию необходимо рассматривать в ряду других патологических проявлений хронического эмоционального стресса.
Многие авторы указывают на частое сочетание стомал-гии с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердеч-но-сосудистой патологией, остеохондрозом, эндокринной и аутоиммунной патологией и болезнями носоглотки. Другие не находят связи стомалгии с данными патологическими состояниями.
Предполагается, что гормональные изменения в мено-паузе могут быть фактором, провоцирующим развитие дискомфорта слизистой оболочки рта. Ряд исследователей сообщили об уменьшении интенсивности оральных симптомов и психопатологических проявлений (депрессия, тревога) у большинства женщин в постменопаузе, которых лечили эстрогенами. Успех эстрогенотерапии исследователи связывают с наличием у некоторых женщин эстроген-рецепторов в слизистой оболочке полости рта.
Эмоциональные изменения (особенно тревога и депрес-сия) выявляются при стомалгии в такой степени, что многими авторами данная патология рассматривается как психогения. Последние годы психологическое тестирование входит в план обследования всех больных стомалгией. Наи-более часто используют Шведскую и Каролинскую шкалы личности, шкалу психического функционирования, шкалу качества жизни и т. д.
Установлено, что по сравнению с контрольной группой пациенты со стомалгией имеют значительно более низкие показатели в шкале социализации, более высокие по соматической тревоге в мышечном напряжении и в психоастенических шкалах. По данным ряда авторов, до 95% больных стомалгией отмечают наличие у них тревоги и депрессии. Пациенты имели значительно более высокие характеристики депрессии (показатель тяжести хронических симптомов), чем в выборке больных с соматической патологией, но более низкие, чем больные психическими заболеваниями с клинической Депрессией. Такая же корреляция прослеживается и по уровню тревоги Наиболее характерным для стомалгии является наличие депрессии с нарушением сна, выраженной нейровегетатив-ной реактивностью и соматической реакцией на стресс. Однако выявляется и скрытая депрессия. Хотя многочисленные исследования говорят о связи между депрессией и стомалгией, не все поддерживают это заключение однозначно.
Повреждение нервов или дисфункция, возникающая при оральной или лицевой травмах, а также после медицинских вмешательств, может быть источником болевых ощущений при стомалгии. Жгучая боль характерна для болевых состояний, связанных с поражением нерва. Хроническая боль может быть связана с изменениями в симпатической нервной системе, а также с нарушениями кровотока.
В то время как периферические поражения могут быть провоцирующими факторами, ведущими факторами пато-генеза стомалгии являются изменения в центральных но-цицептивных структурах.
Недавние исследования показали, что повреждение или воспаление периферических тканей или нервов может со-здавать нейропластические изменения в центральных ноци-цептивных системах, которым придается важная роль при стомалгии. Учитывая возможность таких изменений, следует отказаться от методов лечения стомалгии, связанных с повреждением лицевых тканей и нервов (удаление зубов и т. д.): они бывают обычно неэффективными и могут усугублять нейропластические изменения и прогрессирование симптомов.
Дифференциальная диагностика. Сходную со стомалгией клиническую картину имеют невралгия и невропатия языч-ного нерва, при которых более четко выражены нарушения чувствительности в виде боли или гипестезии. Однако основное отличие от них стомалгии — это исчезновение всех болезненных проявлений во время приема пищи.
Лечение. При лечении стомалгии необходимо комплек-сное применение лечебных мероприятий: медикаментозной терапии, физиотерапии, иглорефлексотерапии, лазеротера-пии, гипербарической оксигенации и психотерапии. Меди-каментозная терапия включает применение антидепрессан-тов, бензодиазепинов, антигистаминных препаратов, поло-вых гормонов, витаминов и сиаловых добавок, антигриб-ковых препаратов, аналгетиков, вазоактивных препаратов и вегетотропных средств.
Широкое применение имеют антидепрессанты, исполь-зуемые для лечения болевых состояний в течение более чеМ,30 лет. Обычные суточные дозы антидепрессантов 25—100 мг. Дозы антидепрессантов должны быть ограничены при появлении антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, запор, нарушение аккомодации, задержка мочи). У больных, особенно с сопутствующей сердечнососудистой патологией, могут наблюдаться осложнения (ортостатическая гипотензия, аритмия).
Бензодиазепины часто вводятся пациентам с хроничес-кими болями, хотя длительное их применение может стиму-лировать или усиливать депрессию. Чаще используется фена-зепам в. дозе 0,25—0,5 мг 2—3 раза в день, тазепам (суточная доза 30—90 мг), мезапам (суточная доза 10—30 мг). В период обострения неприятных ощущений при стомалгии назначают курс реланиума внутримышечно, а при тяжелом течении заболевания применяют нейролептики, например галоперидол в дозе 3,6—15 мг в сутки.
Для улучшения микроциркуляции, особенно у лиц с сосудистыми заболеваниями и дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника, применяют пентокси-филлин в дозе 300—600 мг в сутки, никотиновую кислоту, никошпан, но-шпу, стугерон, кавинтон.
Необходимо применение витаминов (парентеральное введение тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианоко-баламина, аскорбиновой кислоты; пероральный прием токоферола ацетата и ретинола). Рекомендован прием вегето-тропных препаратов: холинолитиков (белласпон, беллоид, платифиллин); антихолинэстеразных препаратов (галанта-мин); ганглиоблокаторов (ганглерон, бензогексоний). Применяют антигистаминные препараты — пипольфен, димедрол, супрастин.
С целью тормозящего воздействия на периферические механизмы используют местноанестезирующие средства (взвесь анестезина на глицерине, растворы тримекаина и лидокаина) в виде аппликаций, ротовых ванночек, аэрозольного орошения.
Для уменьшения явлений ксеростомии с целью стиму-ляции функции слюнных желез применяют пилокарпин по 5 мг 1 раз в день сублингвально, витамин А, йодид калия. Для изменения консистенции слюны используют бромгек-син. В качестве заместительной терапии применяют сиало-вые заменители искусственного и естественного происхождения, например саленум — водорастворимый экстракт льняного семени.
В комплексном лечении стомалгии все шире и с высокой эффективностью применяется иглорефлексотерапия. Достаточно высоко оценивается эффект аурикулоэлектропунктуры. Отмечается высокая терапевтическая эффектив-ность от применения чрескожной электронейростимуляции [Борисова Э. Г., 1993].
Широкое применение имеют физиотерапевтические процедуры: массаж воротниковой зоны и головы, гальванизация верхних шейных симпатических узлов, эндоназаль-ный электрофорез новокаина и т. д. Многие авторы указывают на положительный эффект лазеротерапии, которая играет роль биостимулятора, оказывает аналгезирующее действие.
Применяется метод лечения глоссалгий медицинскими пиявками, особенно эффективный у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы.
Имеются указания о положительном эффекте примене-ния гипербарической оксигенации и использования кисло-рода при введении его шприцем в слизистую оболочку рта, щеки и на боковые поверхности языка.
По данным ряда авторов, эффективен курс психотера-певтического лечения, состоящий из гипнотерапии и ауто-генной тренировки.
Необходимы санация полости рта, сошлифовывание острых краев зубов, восстановление окклюзионной высоты. Несмотря на наличие большого количества лекарственных препаратов и методик, используемых для лечения сто-малгии, эффективность их невысока, в связи с чем требуются совместные усилия врачей разных специальностей — стоматологов, невропатологов и психиатров — для достижения успехов в исследовании и лечении стомалгии.
