Врач, специализирующийся по анестезиологии и реаниматологии, должен не только изучать практическую анестезиологию и реаниматологию, но и пополнять знания в области физиологии, патофизиологии, фармакологии, а также анатомии, знание которой необходимо при проведении анестезии и реанимации.
В настоящей главе приведены данные о нормальной и топографической анатомии, необходимые для анестезиологареаниматолога. Врач, знающий топографию важнейших анатомических областей, способен обеспечить правильную технику выполнения различных процедур, избежать излишней травматизации тканей, точно определить размеры интубационных трубок, катетеров и прочих инструментов в зависимости от пола, возраста и строения тела. Глава состоит из трех разделов, включающих наиболее важные сведения для анестезиологов и реаниматологов по анатомии дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем. Мы преднамеренно опустили некоторые детали в описании различных органов и отошли от традиционного изложения материала, при котором считалось обязательным написание терминов в латинской транскрипции.
Дыхательные пути и легкие. Система органов дыхания состоит из дыхательных воздухоносных путей и легких — органа, обеспечивающего газообмен между внешней и внутренней средой организма, Анатомически дыхательные пути состоят из носовой полости, гортани, трахеи и бронхов, Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ), изучающая медикобиологические данные человека, разделяет дыхательные пути на три отдела; 1) носоглотку (от ноздрей до надгортанника и гортани); 2) трахебронхиальный отдел, состоящий из трахеи и бронхиального дерева, включая концевые бронхиолы; 3) легочный отдел, состоящий из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол |МКРЗ, 1977). Многие авторы предлагают различать верхние (полость носа, полость рта, глотка и гортань) и нижние (трахея, бронхи) дыхательные пути.
Полость носа (cavitas nasi) является начальной частью дыхательного аппарата. Она разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части. Выдвижная передняя часть перегородки образуется преимущественно хрящами, задняя неподвижная часть — костными образованиями. Боковой хрящ носа и моет форму неправильного треугольника, принимает участие в образовании боковой стенки носа (рис. 5.1). Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящом противоположной стороны окружает с боков, спереди и изнутри вход в полость носа, т.е. образует ноздри. Три раковины (conchae masalis superior, media et inferior), расположенные на медиальной поверхности носовой полости, идут почти параллельно спереди назад, образуя верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 5.2). При назотрахеальной интубации следует пользоваться только нижними носовыми ходами, самыми большими и широкими из всех остальных. Направление движения трубки должно быть строго горизонтальным и соответствовать расположению этого хода. Размеры правого и левого носовых ходов могут быть различными. При возникновении препятствия движению трубки следует «перейти» на другую сторону. Для назотрахеальной интубации применяют длинные трубки, которые должны быть примерно на один номер меньше трубки для оротрахеальной интубации. При несоблюдении этих правил легко повредить хрящи носа, раковины и перегородку. В подслизистом слое полости носа проходит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов. В области средней и нижней раковин имеется большая сеть мелких сосудов, образующих пещеристые сплетения, которые при интубации могут служить источником кровотечения. Кровоснабжение полости носа осуществляется ветвями аа. maxillaris, ophtalmica, facialis.
Хрящи носа.
а — вид спереди, б — вид сбоку 1 — боковой хрящ носа, 2 — хрящ перегородки носа, 3 — большой хрящ крыла
Верхние дыхательные пути.
1 — верхняя носовая раковина, 2 — средняя носовая раковина, 3 — нижняя но-совая раковина, 4 — верхний носовой ход, 5 — средний носовой ход, 6 — ниж-ний носовой ход, 7 — глотка, 8 — надгортанник, 9 — складка преддверия гор-тани, 10— голосовая складка, 11 —трахея
У детей полость носа относительно уже, чем у взрослых. Слизистая оболочка носа тонкая, хорошо васкуляризированная, но в отличие от таковой у взрослых не имеет развитой пещеристой ткани, чем объясняется редкость носовых кровотечений у грудных детей.
Полость рта. При открывании рта видна ротовая полость (cavitas oris) с хорошо известными анатомическими образованиями. Анестезиолог видит ротовую полость в «перевернутом» изображении (рис. 5.3).
Верхней частью полости рта является небо (palatum), которое делится на переднюю и заднюю части, т.е. на твердое и мягкое небо. Костная основа твердого неба сформирована небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Мягкое небо образовано преимущественно мышцами. В нем различают переднюю горизонтальную часть, являющуюся продолжением твердого неба, и заднюю часть, направляющуюся косо назад и вниз и носящую название небной занавески, которая посредине вытянута в небольшой, конической формы небный язычок (uvula palatina). С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки. Одна из них (небноязычная, arcus palatoglossus) направляется к корню языка, другая (небноглоточная, arcus palatopharyngeus) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки. Между небными дужками, мягким небом и корнем языка находится пространство, через которое полость рта сообщается с полостью глотки. Оно называется перешейком зева (isthmus faucium). От задней поверхности небноязычной дужки отходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis). Небные миндалины располагаются с каждой стороны между передней и задней небными дужками.
Язык (lingua) —мышечный орган, в котором различают две части: переднюю, свободную часть, или тело языка, и заднюю — корень языка. У детей язык относительно больше, чем у взрослых. Увеличение его (в частности, при ожоге) является причиной затруднений при интубации. Богатая сеть кровеносных и лимфатических сосудов под языком позволяет применять различные препараты сублингвально, в том числе в виде инъекций.
Глотка (pharynx) является частью верхних дыхательных путей и пищеварительной трубки. Простирается от основания черепа до уровня VI—VII шейного позвонка. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, различают три ее части: верхнюю (pars nasalis), среднюю (pars oralis) и нижнюю (pars laryngea). Прилежащая к основанию черепа верхняя стенка называется сводом (fornix pharyngis). Спереди в верхней части глотки в нее открываются две хоаны, соединяющие ее с полостью носа. Средняя часть глотки спереди сообщается с полостью рта через зев. Нижняя часть расположена позади гортани, от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща гортани, на уровне которого она входит в пищевод. На боковой стенке глотки с каждой стороны находится воронкообразной формы глоточное отверстие слуховой трубы, соединяющее ее с полостью среднего уха. Эти отверстия находятся на уровне прикрепления заднего конца нижней носовой раковины. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости верхней и средней частей глотки, имеющих прямое отношение к функции дыхания, являются воспалительные процессы, в частности заглоточный абсцесс.
Полость рта
1 — язык, 2 — небный язычок, 3 — миндалины, 4 мягкое небо, 5 твердое небо, 6 -шов неба, 7 — небно-глоточная дуга, 8 — перешеек зева.
Надгортанник и вход в гортань.
1 надгортанник, 2 — перед няя (а) и задняя (б) части го носовой щели, 3 — межчерпало видная вырезка, 4 — рожковидный бугорок, 5 — голосовая связка, 6 — связка преддверия юртани, 7 — черпало-надгортанная дуга, 8 — глоточно-надгортанная складка, 9 — надгорганно-язычная боковая складка, 10 -надгортанно-язычная средняя складка.
Гортань (larynx). При приподнимании надгортанника виден вход в гортань (aditus laryngis), ограниченный спереди задней поверхностью надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и по бокам — черпалонадгортанными складками (рис. 5.4). Полость гортани (cavitas laryngis) у взрослых имеет форму песочных часов. Верхняя, расширенная часть называется преддверием гортани (vestibulum laringis). Средняя, наиболее суженная часть горгани представляет собой голосовой аппарат, ограниченный вверху парной преддверной (plica vestibularis), а внизу голосовой (plica vocalis) складками (рис. 5.5). Щель между преддверными складками называется щелью преддверия (rima vestibuli), а между голосовыми связками — голосовой щелью (пта glottidis). Углубление между преддверной и голосовой складками называется желудочком гортани (ventriculus laryngis). Голосовая щель — самая узкая часть полости гортани, поэтому голосовые связки могут быть легко травмированы при интубации. В голосовой щели следует различать передний, большой отдел, расположенный между самими связками (pars intermembranacea), и задний, меньший отдел, находящийся между голосовыми отростками черпзловидных хрящей (pars intercartilaginea). Спереди голосовые связки прилежат к щитовидному хрящу. Голосовая складка содержит голосовую связку (lig. vocale) и голосовую мышцу (m. vocalis). Часть гортани, лежащая ниже голоовой щелц, называется подголосовой полостью (cavum infraglotticum). Постепенно суживаясь, она на уровне перстневидного хряща переходит в гортань. Гортань новорожденного короткая, имеет форму воронки. До 1 года она более округлая, чем в дальнейшем. Она расположена высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого. Хрящи детской гортани в отличие от таковых у взрослых не оссифицированы. Детская гортань относительно широкая в области голосовых связок, но значительно сужена в нижней части, на уровне перстневидного хряща. Отек слизистой оболочки в этом месте у детей наиболее опасен, так как значительно уменьшает просвет дыхательных путей и может быть причиной их полной обструкции (в частности, при крупе). У взрослых наиболее частой причиной дыхательных расстройств является нарушение проходимости дыхательных путей на уровне голосовой щели, например в результате отека голосовых связок после травматичной интубации.
При глотании гортань смещается вверх и вниз, а при надавливании — кзади и в стороны. Основная функция гортани — защита от попадания в дыхательные пути инородных тел. Кроме того, гортань выполняет кашлевую, дыхательную и голосовую функции [Привес М.Г. и др., 1985; Тарроу А. Б., Эриксон Д. К., 1977].
Надгортанник (epiglottis) — эластический хрящ, выступающий над верхней вырезкой щитовидного хряща, Он имеет форму древесного листа, может быть тонким и длинным, коротким и толстым и не всегда виден при прямой ларингоскопии, особенно у лиц гиперстенического телосложения. Тугоподвижность и неподвижность в шейном отделе позвоночника резко ограничивают возможности прямой ларингоскопии. Надгортанник как бы прикрывает вход в гортань со стороны глотки.
Щитовидный хрящ (cartilage thyroidea) имеет типичную форму: его верхний край выступает на передней поверхности шеи в виде угла. Этот хорошо прощупываемый через кожу участок хряща называется гортанным выступом. На верхнем и нижнем краях щитовидного хряща имеются вырезки. Вверху хрящ соединен связкой с подвижной подъязычной костью, а внизу — с перстневидным хрящом (рис. 5.6).
Полость гортани
1 — надгортанник, 2 — складка преддверия, 3- желeдочек гортани, 4 — голосовая складка, 5 — подголосовая полость, 6 -трахея, 7 перстневидный хрящ, 8 — чер-паловидный хрящ, 9 — преддверие гортани.
Хрящи гортани
а — вид спереди, б — вид сбоку 1 — подъязычная кость, 2 — щитовидный хрящ, 3 — перстневидный хрящ, 4 иерстнещитовидная мембрана, 5 — трахея, 6 — над-гортанник, 7 — место пункции перстнещитовидной мембраны.