1. Расчетная длина зуба и корня. Многочисленные измерения позволили установить среднее значения длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и минимального отклонения (табл. 6-1).
Рабочую длину зуба определяют следующим образом. Силико-новый (резиновый) ограничитель, обычно имеющийся на эндо-донтическом инструменте, устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. Если после введения римера или файла в канал до упора ограничитель достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то верхушка инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. При частичном прохождении корневого канала ограничитель не достигает режущего края или жевательной поверхности зуба более чем на 2 мм, что указывает на необходимость дальнейшего его прохождения. Следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону находятся в пределах допустимого, так как это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы. Клинические наблюдения в сочетании с рентгенологическим контро-лем позволяют утверждать, что у женщин, как правило, чаще встречается меньший размер, в то время как у мужчин — больший размер зубов. Так, например, для верхнего резца средняя длина зуба составляет 25 мм, при колебании от 22,5 до 27,5 мм. Это значит, что у женщин чаще всего встречается размер зуба 22,5-23 мм, в то время как у мужчин — 27-27,5 мм. Критерием достижения физиологической верхушки зуба служит упор инструмента в канале при одновременном достижении ограничителем ориентира на коронковой части зуба.
Таблица 6-1.
Значения длины корня для различных зубов
Определение рабочей длины зуба с учетом расчетных данных должно быть подтверждено объективно-рентгенологическим или электрометрическим методами. И только при отсутствии указанного оборудования обработка и пломбирование каналов может осуществляться на основании расчетных данных. Это не призыв отказаться от объективных способов определения рабочей длины зуба, а выход из трудного положения, поскольку без применения расчетных методов определения длины зуба полностью исключается возможность надежной обтурации канала на требуемом уровне.
2. Рентгенологический метод основан на получении рентгеновского снимка с введенным к корневой канал эндодонтичес ким инструментом с резиновым ограничителем.
Рис. 6-4. Введенные в корневые каналы 6-го зуба инструменты. Рентгенограмма.
Рентгенологический метод определения длины зуба и проходимости корневых каналов является самым распространенным и надежным методом в эндодонтической практике [Брезино Б., 1998], хотя в ряде стоматологических кабинетов дентальные рентгеновские установки отсутствуют.
Рентгенологическое обследование зуба с введенным в канал эндодонтическим инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонтальных тканей (рис. 6-4).
Однако следует отметить, что рентгенологический метод противопоказан лицам, ранее подвергшимся облучению (например, после рентгенотерапии), в период беременности и ограничен в детском возрасте. Необходимо помнить, что многократное использование рентгенологического метода в качестве контроля нежелательно. Недостатком указанного метода является также необходимость частого посещения рентгеновского кабинета, что приводит к значительной затрате времени.
3. Электрометрический метод позволяет определить степень прохождения корневого канала и, таким образом, определить рабочую длину зуба при помощи специальных приборов, получивших название апекслокаторов. Принцип действия простейших из них строится на измерении разницы сопротивления слизистой оболочки рта и тканей зуба. В силу того, что сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки рта, фиксация одного электрода на губе, а второго — в канале зуба не вызывает замыкания цепи, и сигнал (звуковой или световой) не возникает. Если же электрод, помещенный в канал, достигает верхушки зуба, то цепь замыкается, и возникает звуковой или световой сигнал.
Одним из представителей апекслокаторов является аппарат «Foramatron IV». Принцип работы «Foramatron IV» основан на измерении сопротивления постоянного электрического тока между слизистой оболочки рта и твердыми тканями зуба.
Апекслокатор состоит из корпуса с электронным табло, на котором момент достижения апекса отражается в цифровом эквиваленте (мм). Корпус соединен с зажимом, фиксируемым на введенном в канал эндодонтическом инструменте (активный электрод), пассивный электрод с клеммой, помещается в преддверии полости рта. Перед началом работы необходимо, прежде всего, надежно обезболить и изолировать зуб от влаги полости рта. После раскрытия полости зуба и удаления содержимого корневого канала в него вводят до упора эндодонтический инструмент. Активный электрод (зажим) присоединяют к металлической части инструмента (файла и др.), пассивный электрод замыкают на слизистой оболочке преддверия полости рта. При работе с апекслокатором важно сначала включить прибор, а затем присоединять электроды, а не наоборот. «Foramatron IV» позволяет определить степень прохождения канала с указанием на световом табло расстояния (в долях миллиметра) между верхушкой инструмента, введенного в канал, и физиологической верхушкой зуба. Продвигать инструмент в канале необходимо до появления на табло «Foramatron» цифры «О’ и прерывистого звукового сигнала. Если же инструмент выходи! за апекс в периапикальные ткани, на табло «Foramatron» зажигается буква «Е» (от английского слова «error — «ошибка»), и раздается протяжный звуковой сигнал.
Апекслокатор «Foramatron IV» компактен, удобен и прост в работе, относительно доступен в цене. Однако точность его показаний значительно снижается при наличии в канале таких вы-сокопроводимых жидкостей, как кровь, гнойный экссудат. гипохлорит натрия, ЭДТА.
В качестве других представителей апекслокаторов можно назвать аппараты «Root ZX» фирмы «Morita Corp. «, «Justy II» фирмы «Hayer Werken» и др.
На основании длительных клинических наблюдений можно сделать следующие выводы по поводу определения рабочей длины зуба.
1. Определение рабочей длины зуба является обязательным условием гарантированного лечения.
2. Проведение эндодонтического лечения требует многократного проведения рентгеноконтроля. В этом случае использование электрометрического метода позволяет сократить количество рентгеновских снимков, а при наличии противопоказаний к проведению рентгенологического обследования и заменить его.
3. Электрометрический метод может использоваться в случае возникновения сложностей при определении положения апекса рентгенологическим методом:
а) если верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня, анатомическое, а, тем более, физиологическое отверстие не будут соответствовать рентгенологическому. При этом на рентгеновском снимке корень всегда будет выглядеть несколько длиннее корневого канала;
б) в случае наложения проекций корней друг на друга или наложения проекции корня сверхкомплектного зуба;
в) при повышенном рвотном рефлексе, возникающем при попытке ввести рентгеновскую пленку в полость рта;
г) при невозможности получения рентгеновского снимка зуба без значительных искажений его длины. Как правило, это происходит при работе с дистопированными зубами, невозможности, вследствие индивидуальных анатомических особенностей полости рта, правильного расположения рентгеновской пленки по отношению к зубу.
4. Апекслокатор помогает контролировать изменения рабочей длины (на 0,5-1,5 мм) в процессе инструментальной обработки искривленных каналов.
5. В кабинетах, где отсутствует рентгенологическое оборудование, электрометрический метод является важным тестом, дополняющим расчетный метод определения длины зуба.
Наряду с этим не следует забывать о том, что электрометрический метод определения длины зуба является дополнительным, и полученные данные следует трактовать с учетом основных методов исследования.
Для получения наиболее точных результатов необходимо:.
— тщательно изолировать эндодонтический инструмент, используемый для определения длины канала, и зуб от слюны. Для этого можно использовать коффердам, ватные валики, слюноотсос;
— перед проведением электрометрического измерения длины канала следует тщательно удалить распад и размягченные ткани из полости зуба и, что особенно важно, из корневых каналов;
— исключить контакт инструмента с металлом в полости рта (амальгамовые пломбы, коронки, брекеты и др.);
— исключить соприкосновение инструмента с мокрыми руками;
— систематически проводить замену элементов питания.
При работе с апекслокатором «Foramatron IV» не рекомендуется присутствие в канале гипохлорита натрия и хлоргексидина;
также нежелательно присутствие анестетиков после проведения внутрипульпарной анестезии; точность результатов, полученных с помощью «Foramatron IV», не нарушается при применении в качестве антисептика 3 % раствора Н2О2.
В момент измерения рабочей длины необходимо обеспечить плотный контакт инструмента со стенками апикальной части канала; при использовании слишком тонких инструментов в широких каналах апекс может быть определен неверно в связи с тем, что инструмент продвинут слишком далеко за верхушку.
При работе в облитерированных каналах следует исключить сильное давление на инструмент, так как в этом случае достижение апекса может быть показано преждевременно. При работе с облитерированными каналами рекомендуется ввести инструмент до упора и сделать рентгеновский снимок.
При подозрении на наличие горизонтального или косого передо-, ма корня определять рабочую длину зуба электрометрически не рекомендуется, так как даже при незначительном расхождении отломков корня будет измерена длина только коронкового фрагмента.
Иногда при определении рабочей длины канала возникает значительное расхождение между данными таблиц средних длин зубов и показаниями апекслокатора. Исходя из нашего опыта, такое расхождение может быть связано либо с аномально коротким корнем зуба, либо с его перфорацией. Если в момент введения инструмента в устье корневого канала на табло возникает сигнал ошибки, следует заподозрить наличие перфорации дна полости зуба или устьевой части канала. Для уточнения местонахождения инструмента необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок.
Закончить этот раздел мы хотим изречением хорошего врача-эндодонта: «Измеряйте длину канала электрометрически, но качество обтурации проверяйте рентгенологически». В этом залог успеха.
