Ссылаясь на R. К. Alien с соавт., Pitt Ford (1997) указывает, что во времена Греческой и Римской империи боли в зубе пытались снять путем выжигания пульпы раскаленной иглой или кипящим маслом. Найдены упоминания о том, что значительное облегчение приносило «внедрение» в пульпу, т.е. создание дренажа.
Такой уровень методов устранения зубной боли существовал вплоть до XVI в., когда впервые было описано анатомическое строение пульпы. Однако и после этого лечение сводилось к снятию или уменьшению боли. Главной функцией канала, как говорит Р. Ford, было обеспечение условий для фиксации опорного штифта и мостовидного протеза [Cruse W. P.; Bellizzi R. R., 1980].
Важным этапом в развитии методов лечения зубов с пульпитом стало применение мышьяковистой кислоты для некротизации пульпы, предложенное американским зубным врачом Wood в 1853г. Это событие послужило популяризации зубоврачевания, так как позволяло безболезненно удалять воспаленную пульпу после ее некротизации. Следует отметить, что инъекция 4 % раствора кокаина, блокирующая нижнечелюстной нерв, описана в 1884 г., и только 20 лет спустя был произведен локальный анестетик, что связывают с развитием хирургических методов лечения.
Следующим этапом в практике лечения зубов с пульпитом следует считать 1872 г., когда AdolfWitzel (1879) произвел первую ампутацию пульпы. Под ампутацией пульпы, писал он в 1879 г-, подразумевалась операция на больших коренных зубах, при которой днем раньше девитализированная мышьяковистой пастой коронковая пульпа удалялась острыми круглыми или овальными борами из широко вскрытой пульпарнои полости, а оставленная в корневых каналах корневая пульпа прикрывалась антисептической повязкой.
Заслуживает внимания тот факт, что в те годы, а это происходило более 100 лет назад, применялись антисептические препараты (салициловая кислота, йодоформ, тимол, фуналин, хлор-фенол, сулема, борная кислота), часть из которых находит применение и в настоящее время.
Первоначально Witzel предполагал, что после антисептической повязки корневая пульпа способна сохранять свою жизнеспособность. Убедившись в обратном, автор предполагал, что остатки корневой пульпы, превращаясь под воздействием антисептиков в сухой антисептический тяж, представляют значительно лучший пломбировочный материал, чем корневые пломбы из золота или олова.
В связи с изложенным, особого внимания заслуживают высказывания некоторых авторов того периода, которые возражали против подобного метода. Профессор R. Baum в своей книге (1897) по поводу этого писал: «Если мне нужно пломбировать зуб, пульпа которого девитализирована, я употребляю как самый лучший старый метод, состоящий в полном удалении частиц пульпы».
В той же книге отмечается, что канал, из которого извлечена свежая, еще не разложившаяся пульпа, вообще не загрязнен. Поэтому после антисептического лечения зуба по описанному выше способу (обильное спринцевание слабым раствором карболовой кислоты), канал тотчас же пломбируется с хорошими результатами.
Авторы считали чрезвычайно нужным плотное пломбирование центрального канала золотом, оловом, а позже каучуком или цементом (гипс, смоченный карболовой водой).
Принцип R. Baum — «самая действенная антисептика всегда будет состоять в полном удалении всех способных к разложению веществ» — не утратил значения и сегодня. Более того, его подходы, методы лечения зубов с пульпитом, предложенные в книге, изданной на русском языке ровно 100 лет назад, более современны, чем действия врачей, которые и сегодня пытаются мумифицировать пульпу при ее воспалении или при депульпировании интактного зуба с применением резорцин-формалинового метода. Возникает глубокое чувство досады, что отечественная стоматология не смогла развить те научно-практические разработки по лечению зубов с пульпитом и периодонтитом, которые были провозглашены столетие назад.
Нельзя не отметить открытие Рентгена, которое позволило уже в 1895 г. сделать первую рентгенограмму зубов. Значимость этого события для медицины вообще и стоматологии в частности трудно переоценить. Без рентгеновского обследования невозможно представить диагностику, а следовательно, и лечение в стоматологической практике.
Р. Ford указывает, что в конце прошлого и начале этого столетия началось более интенсивное изготовление зубоврачебного инструментария, который использовался преимущественно для удаления пульпы и механической обработки корневого канала с целью обеспечения ретенции для штифта.
В результате подобных теоретических разработок и практических мероприятий терапия корневого канала в первые годы нашего столетия достигла значительных успехов. В качестве достижения признавался тот факт, что подавляющее большинство корней использовались для восстановления зуба, хотя после проведенного лечения часто возникали свищевые ходы.
Следующим этапом развития будущей эндодонтии стал 1911 г., когда William Hunter сообщил о выздоровлении больных с системными заболеваниями после удаления зубов [Hunter W., 19 II]. При этом виновником он считал не воспалительный процесс в окружающих корень тканях, а плохо изготовленные искусственные коронки. Однако дальнейшие исследования, особенно благодаря широкому внедрению рентгенографии, показали, что возникновение ряда заболеваний связано с наличием очага инфекции у верхушки корня депульпированного зуба.
Теория фокальной инфекции (сепсиса) была сформулирована Bilings в 1918г. (пит. по Р. Ford) и послужила поводом массового удаления зубов, особенно депульпированных.
Дальнейшие исследования показали, что, действительно, хронические одонтогенные очаги инфекции могут служить причиной заболевания различных органов и систем организма, что подтверждало теорию фокальной инфекции [Rosenow Е. С., 1919]. Дальнейшие исследования показали, что очагово-обусловленные заболевания, которые ранее определяли как «фокальная»,»одонтгогенная» инфекция, «оральный сепсис», существуют, однако наблюдается это крайне редко [Ford P., 1944].
В нашей стране проводились многочисленные исследования по этой проблеме. В первую очередь, следует указать на работы Я.С. Пеккера (1944), который подробно описал клиническое проявление хрониосепсиса.
Очагово-обусловленные заболевания характеризуются несоответствием субъективных симптомов и объективно регистрируемых нарушений. В числе объективных данных могут наблюдаться отклонения со стороны крови в виде ускорения СОЭ, снижения уровня гемоглобина, уменьшения числа лейкоцитов и эритроцитов.
Имеются многочисленные указания [Лукомский И. Г., 1955; Haapasalo M., 1989] на присутствие эндотоксинов в корневом канале зубов с некротизированной пульпой, которые вызывают воспаление в периапикальных тканях даже при отсутствии микроорганизмов. Некоторые авторы считают это явление проявлением защитных механизмов периодонта на воздействие раздражающих факторов корневого канала. Ряд авторов [Робустова Т. Г., 1987; Johnston Н. В., Orbon В., 1998] указывает, что улиц с очагами хронической одонтогенной инфекции уменьшается количество Т-лимфоцитов в периферической крови, что свидетельствует о снижении активности тимус-зависимой системы иммунитета. Дисбаланс в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов, проявляющийся уменьшением количества Т-супрессоров и повышением коэффициента Тх/Тс, снижением функциональной активности Т-лимфоцитов и повышением их сенсибилизации к бактериальным антигенам, свидетельствует о сенсибилизирующем влиянии на организм первичного очага хронического воспаления.
Не касаясь принципов устранения очагов одонтогенной инфекции, необходимо отметить их влияние на состояние организма.
В конце 40-х и начале 50-х годов появились работы, которые определили два направления развития эндодонтии.
Начало первого из них положили Johnston и Orbon, которые в 1948 г. впервые опубликовали данные о том, что дентин и пульпа являются единым морфофункциональным комплексом. Авторы указывали, что как дентин, так и пульпа имеют единое происхождение, а после прорезывания зуба в течение всей жизни взаимосвязаны функционально. Так, хорошо известная клиницистам чувствительность дентина проявляется благодаря расположению в его толще отростков одонтобластов: отложение заместительного дентина происходит в течение всей жизни. При патологических состояниях (кариес зуба и истирание твердых тканей) кроме интенсивного отложения заместительного дентина происходит образование слоя прозрачного дентина, что считается проявлением защитной функции. В период 50-х годов появляются сообщения ряда отечественных исследователей, в том числе и проф. И. Г. Лукомского, а также зарубежных [Fabricius L. et al., 1982], указывающие, что изменения у верхушки корней депульпированных зубов с некротизированной пульпой могут развиваться и без участия микроорганизмов.
Все приведенные выше данные, ссылки на которые составляют только незначительную часть, позволили конкретно определить понятие «эндодонт», что тем самым помогает четко регламентировать характер вмешательства при воспалении пульпы или ее некрозе. Оно включает меры по поддержанию жизнеспособности пульпы и лечение пораженной или некротизированной пульпы при сохранении анатомической формы и функции зуба. Следует подчеркнуть, что понятие эндодонтическое лечение строго определяет локализацию вмешательства — в пределах полости зуба.
Второе направление начало формироваться примерно в это же время. Автором его стал А.А. Анищенко (1935), который предложил в качестве материала для заполнения корневого канала фосфат-цемент. Более того, он высказал мнение, что в случае разрушения костной ткани у верхушки корня фосфат-цемент целесообразно выводить через верхушечное отверстие в очаг разрушения. Это направление получило развитие в 50-е годы и поддерживалось проф. Е.Е.Плотниковым, М.И.Грошиковым и др. Особого внимания в этом плане заслуживают работы M. И. Грошикова с соавт.(1954, 1961), в которых он пишет: «До настоящего времени существует неправильное представление, что пломбирование канала до верхушечного отверстия создает благоприятные условия для самоизлечения около верхушечного воспалительного очага, и что введение лекарственного вещества за верхушку зуба — в периодонт, даже при хорошо проходимом канале, необязательно.
Разработанный отечественными авторами метод лечения — выведение лекарственного вещества за верхушку корня зуба — раскрывает новые возможности медикаментозного лечения хронического периодонтита. При этом методе достигается непосредственное воздействие на патологически измененные ткани и на их нервные рецепторы. Вместе с тем становятся и более активными процессы регенерации тканей».
Различие в этих направлениях принципиальное: в одном случае производится эндоканальное вмешательство, в другом — как очень желательное, если необязательное, воздействие на периодонт.
Надо сказать, что второе направление получило большое распространение в нашей стране (бывшем Союзе), что обусловлено рядом факторов. Это, в определенной степени, «диктат» головных стоматологических учреждений, самоизоляция советских стоматологов и недостаточная осведомленность о новейших достижениях и, наконец, низкий уровень технической оснащенности, что не позволяло производить необходимую обработку корневых каналов.
Следует отметить, что в пятидесятые годы намечается значительное противостояние (в хорошем смысле этого слова) методов «стерилизации канала» (медикаментозной обработки) и механической обработки. В результате многочисленньк исследований были разработаны оптимальные методики для конкретных этапов вмешательства. Так, было доказано, что несмотря на большую значимость антисептической обработки корневого канала, добиться полной его стерилизации невозможно. Тогда как инструментальная обработка и удаление распада из канала и слоя дентина, особенно размягченного, приводят к значительному уменьшению инфицирования. Была показана важность механической обработки в создании доступа к верхушечной части корневого канала и обеспечении условий для его обтурации. Таким образом, сформировался биомеханический метод обработки корневого канала. Наряду с этим в настоящее время считается признанным, что решающим этапом служит обтурация корневого канала до верхушечного сужения, т. е. на 1—2 мм не доходя до рентгенологической верхушки корня.
Концепция решающего значения «верхушечной пломбы» заставила искать материалы для наполнения и закрытия канала (за-печатывания), которое должно быть надежным, т. е. не изменять объем, не рассасываться, не оказывать разрушающего действия.
Признание важности механической обработки корневых каналов привело к большому спросу на эндодонтический инструментарий. В целях создания единых подходов к требованиям эндо-донтического инструментария был создан комитет Международной организации стандартизации (ISO), который обязан строго следить за соблюдением стандартов.
Достижения в разработке эндодонтического инструментария позволили, как указывает Р. Ford, значительно улучшить качество обработки корневых каналов, что положительно сказывается на эффективности их обтурации.
В настоящее время в мире предпринимаются усилия по повышению качества стоматологической помощи. Предпосылки для этого имеются. Значительное снижение распространенности кариеса бесспорно уменьшает количество его осложнений. Этому способствует также применение более надежного реставрационного материала. Наряду с этим, общественные профессиональные организации принимают меры по повышению качества лечения. Так, Европейское общество эндодонтов в 1994 г. разработало и опубликовало стандарт эндодонтического лечения, в котором определены критерии, необходимые для получения гарантированного лечения. С другой стороны, наличие стандарта может оградить врача от необоснованных претензий пациента. По-видимому, Стоматологической Ассоциации России (СтАР) целесообразно ознакомиться с опубликованными материалами и принять меры к их внедрению, что будет способствовать повышению качества эндодонтического лечения.
Р. Ford указывает, что наличие бактерий и продуктов обмена в корневом канале вызывает воспаление тканей у верхушки корня, которое, как считает автор, на некоторое время предохраняет от инфицирования окружающие ткани. В очаге содержится значительное число полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов и др. Взаимодействие между этими клетками и антигенами субстанции корневого канала приводит к образованию большого количества медиаторов воспаления, включая нейропектазу, систему комплемента, лизоцим и метаболиты арахидоновой кислоты [Sanders W. P., 1990]. Считают, что простагландины и лейкоциты играют важную роль в развитии околокорневого поражения [Mchichalas S. et al., 1991; Torabinejad M. et al., 1992].
По мере того как антигены проникают из отверстия канала, возникает воспалительная реакция. Этот динамичны и процесс вызывается быстрым ростом числа бактерий в корневом канале и легко контролируется рентгенологически по увеличению очага деструкции костной ткани.
Антисептическое воздействие на микроорганизмы и прекращение их доступа за верхушку приводит к ликвидации воспаления и восстановлению костной ткани в очаге деструкции.
Завершая краткий очерк развития эндодонтии как одного из разделов стоматологии, следует дать оценку ее состояния в настоящий момент. Если говорить об общей ситуации в эндодонтии, то она неблагоприятная, что подтверждается исследованиями последних лет (Шаргородский А. Г., 1990, Рогинский В. В. и ДР., 1996), указывающими на значительный рост острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения. Особого внимания заслуживает высказывание, что причиной флегмон в 98—99 % случаев служат нелеченые и плохо леченые зубы с периодонтитом [Бажанов Н. Н. и др., 1996]. Следует также отметить, что периодонтиты являются основной причиной удаления зубов во всех возрастных группах (табл. 1-1) [ПакА. Н., 1991; Латышев С. В., 1992].
В отечественной литературе сведения о распространенности и эффективности эндодонтического лечения крайне скудные. Высказывания ряда авторов [Алимский А. В., 1996: Базиян Г. В., Новгородцев Г. А, 1968] о том, что посещаемость по поводу пульпита и периодонтита составляет 30—35 % от всех посещений, мало о чем говорит, Наряду с этим, сведения о распространенности этой патологии имеют важное практическое значение для выяснения причин ее возникновения и выявления эффективных методов лечения.
Одна из основных причин, затрудняющих сбор информации по эпидемиологии эндодонтических заболеваний, заключается в необходимости рентгенологических исследований, проведение которых в научных целях служит нарушением этических норм. Отсутствие единых методических подходов также исключает возможность сравнительного анализа материалов, полученных в различных странах и даже различных учреждениях одной страны.
Первой работой, которая в значительной степени достоверно позволяет судить о распространенности осложнений кариеса зубов, можно назвать монографию И. Б. Беляева (1974), в которой на основании данных отчета за 1971 г. указывается, что по поводу кариеса за год наложена 641 281 пломба, по поводу пульпита — 514 488, по поводу периодонтита — 542 309 (230 921 запломбировано, 311 388 удалено). Из этого следует, что доля осложнений кариеса зубов составляет 62,3 %.
Из зарубежных работ следует указать данные М. Hilsman (1995, 1996), который обобщил исследования ряда авторов. Ссылаясь на материалы Burgass, он указывает, что при осмотре 1059 новобранцев в возрасте 17—25 лет у 10 % из них выявлены пломбированные корневые каналы, а в 2,3 % случаев имели место изменения в периодонте при нелеченых зубах. D. Keitb (1972) при анализе 1000 ортопантомограмм пациентов Королевского колледжа в Лондоне в 29 % случаев обнаружил изменения в периодонте. Его соотечественники J. Osborne и К. Hemmings (1992) при рассмотрении 500 рентгенограмм на 36,2 % снимков обнаружили периапикальные изменения, а в 27,5 % выявили зубы с некачественно пломбированными корневыми каналами.
Используя ортопантомограммы, De Cleen с соавт. (1993) из 4196 случаев в 6 % обнаружили периапикальные изменения. В перерасчете на число пациентов это означает, что, по меньшей мере, у 44,6 % из них обнаружены патологические периапикальные изменения. Поданным Т. Infeleld (1991), из 2004 обследованных зубов 143 жителей Цюриха 66-летнего возраста 20 % зубов подверглись эндодонтическому лечению, а в 8,5 % (1,2 зуба на пациента) были обнаружены периапикальные изменения.
Заслуживает внимания факт, характерный для Швейцарии, — значительное сокращение количества удаленных зубов и рост случаев эндодонтического лечения. Так, в Базельской клинике с 1963-го по 1987-й год на фоне снижения на 77 % случаев удаления зубов отмечен рост количества пломбированных корневых каналов с 4 % в 1963 г. до 12 % в 1966 г.
Ссылаясь на данные Stadtler с соавт., М. Хюльсман указывает, что в отделе консервативной терапии при университете в Гране (Австрия) только у 25,5 % зубов корневые каналы запломбированы удовлетворительно.
Из представленных данных следует, что в доступной нам зарубежной литературе отсутствуют полноценные сведения о распространенности осложнений кариеса (пульпита и периодонтита) и эффективности их лечения.
В отечественной литературе сведения об эффективности пломбирования корневых каналов и качества лечения немногочисленны и достаточно противоречивы.
Так, А.И.Шолохова (1963) сообщила о качественном заполнении корневых каналов в 57 % случаев, а Я.И. Дворжец (цит. по И. Беляеву (1974)) указывает на полноценное пломбирование каналов до и за верхушку 22,2 % зубов. Представляют интерес данные М.Н.Фролова (1965), который в результате рентгенологического обследования 14146 зубов установил, что число пломбированных однокорневых зубов до и за верхушку составляет 60 %, тогда как в молярах 3 канала не были запломбированы ни в одном случае.
На низкое качество заполнения корневых каналов у моляров указывает Ю. А. Виниченко и Н. А. Рабухина (1987).
