Обследование больного начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, профессию, наличие хронических заболеваний, режим питания, наличие вредных привычек и т. д. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта и прежде всего на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и правильность формирования преддверия. Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие диастем и трем).
Раннее удаление зубов, особенно больших коренных, часто является причиной развития травматических ситуаций (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонистов и последующей перегрузки их пародонта. Обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильное их изготовление нередко приводит к расшатыванию зубов.
Из парафункций особое внимание должно быть уделе-но нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и как следствие этого — к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.
Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных прикусах.
При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.
Воспалительные явления в десне оценивают по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление. Кроме этих признаков, отмечают атрофические и гиперпластические процессы. В истории болезни тщательно фиксируют наличие отложений наддесневого зубного камня, налета (бляшка), поддесневого зубного камня. Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, метиленовым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения.
Из специальных методов исследования необходимо указать на пробу Шиллера—Писарева, рентгенологическое,капилляро-микроскопическое, функциональные методы исследования, определение специальных индексов.
Проба Шиллера—Писарева (кристаллического йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором указывает на наличие воспаления. Этот тест может быть использован и после курса лечения — положительная проба будет свидетельствовать о необходимости продолжения противовоспалительной терапии.
Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко) основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения (720—740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20—40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, после чего наконечник присасывается к десне. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствуют о стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50—60 с, в других отделах — за более продолжительное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического процесса. Этот эффект более выражен при повторном образовании вакуумных гематом в количестве 4—6 в каждое посещение до нормализации состояния капилляров десны.
С прогрессированием процесса появляется ряд новых симптомов: ПК, подвижность зуба, выделение гноя и др. В связи с этим основное значение приобретают рентгенологический метод, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.
В настоящее время используются следующие методы исследования: панорамная увеличенная рентгенография и ортопантомография. Они позволяют оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта более правильно и объективно, чем метод внутриротовой рентгенографии. При пародонтите рентгенологически отмечаются воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости с образованием нередко костных карманов (рис> 9Л5, 9Л6, 9Л7).
Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти. Генерализованный пародонтит средней тяжести.
Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти. Терминальная стадия генерализованного пародонтита.
Пародонтоз рентгенологически характеризуется склеротическими изменениями костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа должно быть произведено не менее 4—6 снимков.
что, с одной стороны, дает возможность изучить измене-ния костной ткани в области всех групп зубов, а с другой — получить информацию о симметричности поражения.
Глубину кармана измеряют с помощью специального градуированного зонда ВОЗ, штифтов, контрастных растворов, а степень подвижности — по ?. ?. Платонову. Выделяют 3 степени подвижности зуба. При I степе-ни отмечается подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или губно-язычном (небном) направлениях не более чем 1 мм; II степень — подвижность более чем на 1 мм в тех же направлениях; появляется подвижность и в небно-дистальном на-правлении; III степень — зуб подвижен во всех направле-ниях; зуб может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д.
Штифты имеют преимущество перед растворами и пла-стическим материалом. Наиболее безопасными являются гуттаперчевые штифты. Штифты вводят в карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления, которое расценивается как дно кармана. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна.
Перспективным в изучении характера пародонтальных карманов является использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии кармана. Данные изменения глубины кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами, а степень его подвижности — римскими. Таким об-разом, степень поражения пародонта определяется на основании данных рентгенографического исследования, измерения глубины кармана и подвижности.
Что касается морфологического исследования биопсий-ного материала (биоптаты десны), то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, ревматические болезни, колла-генозы, идиопатические формы поражения пародонта) оно является одним из основных методов диагностики.
Заслуживают вимания и бактериоцитологические методы исследования, приемлемые для условий пародонтологических кабинетов или отделений (имеется в виду изучение микрофлоры десневых карманов), цитологическое исследование, а также определение эмиграции лейкоцитов по методу Ясиновского до, в процессе и после лечения. Миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта свидетельствует об их участии в процессе фагоцитоза. Метод М. А. Ясиновского применяется для оценки миграционной активности лейкоцитов.
Эксфолиативная патология как метод динамического наблюдения за течением патологического процесса может с успехом применяться в пародонтологии (язвенный гингивит, пародонтит). Материал для мазков-отпечатков берут с помощью резиновых полосок. Окраска препарата зависит от целей и задач исследования: для общего обзора она производится по методу Гимзы—Романовского, для выяв-ления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необ-ходимы специальные методики, например по Браше и МакМанусу. Препараты исследуют под микроскопом с иммерсионной системой. В качестве критериев цитоморфологической и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофиль-ные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плазматические клетки), распределение гликогена и нуклеиновых кислот в клетках.
